2023年医疗纠纷调解协议书(集锦15篇)

2023年医疗纠纷调解协议书(集锦15篇)

医疗纠纷调解协议书1

甲方(医疗机构)：__________;________________

乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：

____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由

于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争

议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，

根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下

协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该

医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：

人民币________元)

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协

议第二条规定的`款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者

医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式

向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不

得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主

管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方代表人(签章)：________ 乙方代表人(签章)：________

____年____月____日 _____年____月____日

医疗纠纷调解协议书2

甲方：邹_____，男，1973年4月13日出生，汉族，兰州_____有

限责任公司职工，现住兰州市_____路_____号

乙方：兰州_____大酒楼，地址兰州市_____路_____号。

负责人：张_____，该酒楼经理。

丙方：兰州_____物业管理有限公司，地址兰州市_____路_____号。

法定代表人：刘_____，该公司董事长。

-月_____日凌晨，兰州_____酒楼雇员肖_____、曾_____、王_____、

曹_____与人斗殴误将在酒楼就餐的邹_____打伤，造成邹_____右眼永

久性失明。事件发生后，肖_____等四人潜逃至今下落不明。经人民调

解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹_____伤害赔偿事宜达成以下协议

条款：

一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有

一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗

费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的'具体情况，甲方

愿放弃其它赔偿要求。

三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前

向甲方交付现金-万元，其中五天内先付-万元(含以前已交付部分)，余

下-万元六月底前付清。七月-日前付-万元，八月-日前付-万元，九月-

日前付完最后-万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千

分之一。

四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。

五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲

方有权提起诉讼。

六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是

否追究，不影响本协议执行。

七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。

八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，

具有同等法律效力。

甲方(签字)：

乙方(盖章)：

丙方(盖章)：

调解员(签字)：

医疗纠纷调解协议书3

甲方：__

乙方：__

原甲乙双方的____工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下

协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款

人民币______万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及

后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方

同意从冻结款项中另行划款____万元至法院并按照本协议书的约定支

付;同时乙方同意申请法院解除对______万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的____万元保证

金及其银行利息由甲方签字后向__市__银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、

基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量

保修书。

5、对于__建设局质监站提出的应由施工单位提供的'验收所需的完

整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，

并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款____万元给甲

方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及__县建筑局监督站

书面意见同意后由法院将____万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和

经济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，

双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：____

乙方：____

________年____月______日

医疗纠纷调解协议书4

甲方：陈_____，身份证号：

乙方：李______，身份证号：

经双方协商一致，甲方于乙方就___年5月30日晚，甲方等人砸毁

乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平

的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和

任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等

人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，

且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白

违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印

后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何

理由纠缠。

甲方代理人：__________乙方：__________

时间：__________时间：__________

证明人：__________

时间：__________

医疗纠纷调解协议书5

医院名称：_______医院(甲方)

医院负责人：_______

亡者继承人(乙方)：

乙方代理人：

协议地点：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年

____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方

同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真

实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协

议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ (￥ _____万

元)，包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、

精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议

第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自

行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗

问题引起的'所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向

医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得

以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协

议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对

乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委

托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的

损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

医方负责人签字：

医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日

医疗纠纷调解协议书6

甲方：_______________医院乙方（患方）：____________患者基

本情况：

姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：

______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所 律师：

______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴

___________⑵___________。住院____天，患者结果：死亡、伤残、

好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的.情况下，

自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、

残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续费、死亡赔偿金、丧葬费、

精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______

年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方

反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙

双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________调解人：___律师

事务所律师：____________________年_____月_____日

医疗纠纷调解协议书7

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于__年____月____日至__年____月____日在甲方

处，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;

甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条

例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市__年度职工平均工资：____元。

____市__年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支

付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗

问题引起的`所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向

甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不

得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字

盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

医疗纠纷调解协议书8

甲方：_______________________身份证：

__________________________________

乙方：_______________________身份证：

__________________________________

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就____________年________月

____日在____大学_____打架至甲方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、

公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、乙方愿全额支付甲方医疗费、手术费误工费、交通费、住宿费，

精神抚慰金等费用，此赔偿款由乙方直接以现金形式当面支付给甲方。

二、上述费用支付给甲方后，由甲方自行安排处理，其安排处理的

方式及后果不再与乙方有任何关系。

三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式和任何

理由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。

四、乙方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不

再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由甲方自行承担，

乙方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，

且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白

违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方和派

出所各执一份，经双方签字并捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，

全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

甲方(签字)：__________________________乙方(签字)：

__________________________

________________年___________月______日________________年

___________月_____日

医疗纠纷调解协议书9

甲方：_______有限公司

乙方： _____

丙方： _____

年 月 日，甲方派遣_____(系班组员工)到

______________________________工地工作时不慎受伤，经医院，

现已康复出院，甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友

好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于 年 月 日解

除。

二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医

疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、

生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续、康复、二次手术

费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币

元。

三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币 元。余款(人民

币 元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜

后5个工作日内支付。甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准(注：

甲方可委托其他公司或个人支付。) 乙方指定银行帐号: 。

四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事

宜，索赔报销款由甲方收益。

五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权

力。

七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或

方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提

出任何条件和要求。八、双方无其他任何争议。丙方_____-(系 班组负

责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用

及责任。

九、甲乙双方承诺：本协议的'签订不存在任何欺诈或胁迫等违法

行为，双方均是真实意思的表示。

十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字

或捺印即生效。

甲方： 乙方： 丙方：

日期： 日期： 日期：

医疗纠纷调解协议书10

甲方：___

乙方：___

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协

商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己

的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方

表示歉意。

二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲

方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法

1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙

方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标

准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次

性向乙方支付经济补偿金。

乙方于 _____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____

月，最近一月工资额为_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济

补偿金人民币_____元(大写：______ 整)。

甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本

着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的`一次

性补偿。

2、其他：___________________________________

四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳

动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲

方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理

人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其

他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权

利。

七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条

约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述

约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲

方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

医疗纠纷调解协议书11

甲方：____年龄：____住址：____身份证号码：

乙方：____年龄：____住址：____身份证号码：

丙方：____年龄：____住址：____身份证号码：

丁方：____年龄：____住址：____身份证号码：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就

_____年____月____日发生在____方工地的`甲方人身损害赔偿问题，经

各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于_____年_____月____日在工作____中于____工

地受伤，后丙方垫付甲方____万元用于其康复，对此，各方予以确

认;

二、甲方于_____年_____日终结出院，继续康复，对此，各方

予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方

责任，即____方责任为____%，____方责任为____%，____方责任为____%;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药

费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续费、残疾赔偿金

以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整(大写：____万元

____);____方支付____方垫付甲方的各种费用____元(大写：____万

元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式

以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议

后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式____份，甲、乙双方

各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复

印件为本协议书附件。

甲方(签字)：日期：____年____月____日

乙方(签字)：日期：____年____月____日

医疗纠纷调解协议书12

甲方： ________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____

日在甲方处，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友

好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医

疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达

成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：

__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个过程中所有行为均符合国家的法律法规及常

规，对甲方的'方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下

补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部

款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再

以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已

支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上

经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖

章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授权代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

医疗纠纷调解协议书13

甲方： (公司)

乙方： (员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一

致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于_____之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实

给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳

动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的.实际处境，

乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙

方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并且本着以

人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会

对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并且向乙方提供该仲裁委员会

制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支

付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，把该补助费用直

接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折之

后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后后，甲乙双方之间不再存在任何。

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民

事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事

项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款

项，甲方(或者特别授权代理人)收到后后应签署收款凭据。假设乙方不

按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

乙方：

年 月 日

医疗纠纷调解协议书14

申请人______，女，______年10月15日生，汉族，____市人，住

______。

委托代理人______，男，______年12月生，汉族，____市人，住

址同上，系申请人之夫。

被申请人某单位

法定代表人____，男，该单位负责人。

委托代理人______，男，该院____科科长，代理权限为特别授权。

____市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于10月19日受理

了申请人____与被申请人____市医院医疗纠纷一案，依法由调解员____

主持，____参与调解。申请人委托代理人____，被申请人委托代理____

参加了调解。本案现已调解终结。

调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的.描

述)，同意在调解中心调解。

在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民

共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：

一、申请人先后____次住院费用共计____元，由被申请人承担。

二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精

神抚恤费、后期费、生活补助费等各项费用共计人民币______元（含

被申请人前期垫付的医药费）。

三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部终

结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中

心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

申请人签名：

被申请人签名：

调解员：签名：

医疗纠纷调解协议书15

甲方：__________身份证号码：_______________

乙方：__________身份证号码：_______________

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就8月3日在车间打架至乙方

受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协

议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，

精神抚慰金等合计人民币__________元，此赔偿款直接由公司从甲方工

资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的

方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何

理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不

再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，

甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，

且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白

违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执

一份，经双方签字或者捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面

切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：__________;__年__月__日

乙方：__________;__年__月__日

见证人：__________;__年__月__日