20XX年国家大病医保政策[修改版]

第一篇：年国家大病医保政策

2017

2017年国家大病医保政策

解读一 大病界定：从看病情到按费用

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是

从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为

“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，“这个病就是大病”。

这意味着，根据发生医疗费用的高低程度来界定“大病”的标准，相对以病情定义“大病”，覆盖面更

广，受益人更多，按费用高低分段确定保险支付比例，将有效发挥医疗保障体系的托底功能。

解读二 保障对象：主要是城镇居民和新农合

按照规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。据有关人员介绍，目前城镇职工

医保报销比例比较高，最高支付限额也较高，而城镇居民和新农合的报销比例相对较低，自己支付的费用

较多，因此保障对象主要是这两类参保者。

大病保险个人不用再缴费用，资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府资金中提取，也可用城镇居

民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例(或额度)。

解读三 报销比例：最多提高20%

“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大

病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究

中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报

销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，

2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。

解读四 保险资金：从国家到多元

目前，我国大病保障覆盖人已达7亿人左右，而到年底前大病保险将实现全覆盖，也就是所有城乡

居民基本医保参保人。可是钱从哪里来呢?仅靠国家肯定是不行的，意见给出的办法就是引入商业保险。

为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，意见明确，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办

大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。

解读五 保障方式：多种制度打起“组合拳”

当然，全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱，所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难

性支出。对此，意见明确提出，要加强不同保障制度衔接。比如，做好基本医保、大病保险、医疗救助、

疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。

对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。华南师范大学

社会保障研究所所长马斌认为，这种“组合拳”，将更有效地构建起一个全方位的，厚实的医疗保障网。

第二篇：大病医保最新政策

大病医保最新政策

大病医保最新政策 多地支付限额明年上调

2016-12-27 08:45 星岛环球网 星岛环球网消息：距白血病患儿罗一笑刚刚度过6岁生日不到一个月，

上周六，在深圳儿童医院PICU挺过了31天后，她还是离开了这个世界。 据深圳儿童医院通报，从11月7

日罗一笑第三次入院共48天，住院总费用392220.93元，其中医保支付363220.77元(其中包括重特大疾病

补充保险支付27768.54元)，自付29000.16元，自付比例为7.39%。而自罗一笑今年9月被确诊为急性淋巴

细胞白血病后于9月、10月、11月三次入院接受的总费用，深圳儿童医院也给出了总的数据。通报里

称，罗一笑入院105天，产生的医疗费用总额472557.65元，其中自付47618.7元，自付比例为10%。

在珠三角诸多城市中，深圳大病医保报销比例较高。那么，在其他城市大病医保的情况又如何呢？ 佛

山： 医保一体化：

累计最高支付限额提高至60万

明年1月起，佛山将实施医保一体化政策，改革后，医保待遇项目包括住院（含家庭病床）、门诊特定

病种、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医疗补贴、个人账户（选择二挡参保）等基础待遇和大病保

险的保障待遇。改革后，佛山医保累计最高支付限额（含大病保障）将从职工50万、居民40万提高到不

分体都是60万（连续缴费不满3个月的除外），而且药品目录范围将扩大，即可纳入报销范围的费用将

适当增加。

改革后，职工身份参保人将不设等待期，从参保次月起享受待遇，连续参保未满3个月的，最高支付

限额为5000元，连续参保满3个月的，最高支付限额为30万元。对职工身份参保人来说，基本保持了目

前较高的待遇水平并略有提升。对居民身份参保人而言，缴费略有提高，但是医疗待遇水平大幅提升，政

策范围内报销比例从原来的平均75左右提高到90%左右。除个人账户待遇外，居民与职工享受一致的待遇

标准。

大病保险：明年起拟将最高支付限额提至30万

2013年7月1日，佛山市社保基金管理局印发了《佛山市大病保险管理办法》。参保人一个社保内，纳

入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担；累计超过2万元（含）

至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支

付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。大病保险最高支付限额为20万

元。 值得一提的是，2017年起，根据佛山医保一体化改革方案，佛山大病保险保障将进一步调整。在大病

保险“二次报销”的基础上，拟将最高支付限额从20万提高到30万，并选定部分恶性肿瘤疾病，扩大药

品目录范围，将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。

社会救助：异地务工人员最高可申请2万元大病救助 佛山目前约有400万外来务工人员。2015年，《佛

山市异地务工人员大病救助试行办法》(以下简称《办法》)正式印发实施。据该《办法》，凡在佛山工作或

居住满两年及以上，因罹患重大疾病造成个人医疗费用负担过高导致生活困难的异地务工人员，以及其在

佛山市就读的子女(含幼儿园)，可申请救助。

具体救助标准如何？记者获悉，求助者最高可获得2万元救助资金。具体来说，个人自费部分在2万

元以上、3万元以下的，给予5千元救助资金；个人自费部分在3万元及以上、5万元以下的，给予1万元

救助资金；个人自费部分在5万元及以上的，给予2万元救助资金。此外，未达到最高救助金额的申请者

可再次申请，但再次申请依据必须是新发生的个人自费部分医疗费用，以往申请所用的医疗费用票据不可

重复作为申请依据。 东莞：

多项支付比例高于全国水平 东莞从2013年10月起建立了基本险、大病险、补充险的多层次医保体系，

降低单位参保门槛，允许所有单位自主选择不同层次的医保险种。同时，在不增加缴费的基础上，建立重

大疾病医疗保险，免费为所有医保参保人增设重大疾病和意外伤害保障。

目前，东莞医保参保人缴费水平全省偏低，基本险职工个人缴费17.45元/月，城乡居民个人缴费52.34

元/月。而基本险的住院医疗费用报销比例最高达95%（退休人员为100%），住院医疗费用最高支付限额达

30万元。具体支付标准为：住院发生的基本医疗费，不足或等于5万元的，基金按95％（退休人员按100％）

核付；5万元以上不足或等于10万元的，基金按75％（退休人员按80％）核付；10万元以上不足或等于

15万元的，基金按55％（退休人员按60％）核付；15万元以上不足或等于30万元的，基金按45％（退休

人员按50％）核付。特定门诊基本医疗费按不同的病种，基本医疗费限额从4000~60000元/年不等，支付

比例为75％（退休人员按80％）。门诊基本医疗费按70%报销，不设起付线和最高封顶线。

除住院和门诊医疗保障外，在不增加缴费的前提下，同时享受“重大疾病和意外伤害保障”。如超过起

付标准，不足或等于10万元，由大病保险报销60%；超过10万元，可报销70%。内大病保险最高支付可

达30万元。这一支付比例高于目前全国水平。

住院补充医疗保险的报销比例为：住院发生的基本医疗费，5万元以上不足或等于10万元的，补助20％；

10万元以上不足或等于15万元的，补助30％；15万元以上不足或等于20万元的，补助40％。超过最高

支付限额所对应的基本医疗费用的，不足或等于10万元的，基金按90％核付；10万元以上的，基金按75%

核付。

此外，东莞居民医保财政补助标准高于全国。今年7月，东莞的社会基本医疗保险缴费基数从3005元

提高到3489元，财政补贴费率从1.5%下调到1%。按此计算，东莞财政对居民医保的补助标准为479.79元，

高于420元的全国标准。 大病保险将下调起付标准

目前，东莞提出了将大病保险起付标准从3.5万元下调至3万元。参保人内自付的合规医疗费用（含住

院和特定门诊费用）累计超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险基金按规定支付。市社保局有关

人士透露，预计大病保险起付标准下调后，大病保险待遇享受人数将增长约20%，更多的参保人能够达到

补偿标准，纳入大病保险保障范围。 同时，东莞拟通过购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务。记

者了解到，购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%，当期核算，所需资金从当期大病保

险资金中提取。商业保险机构按照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。

建立社会救助帮扶网站救助有需要人

2015年，东莞市社会救助帮扶网站启用，该网站专门发布救助对象需求，并定期更新，使救助对象能

迅速获得社会力量的补充援助。救助对象包括市内符合规定的最低生活保障对象、特困人员供养对象、受

灾人员救助对象、医疗救助对象、教育救助对象、住房救助对象、就业救助对象、临时救助对象八类社会

救助对象。 珠海：

“二次报销”+大病救助

三年前，珠海全国首创个人不另掏一分钱的情况下全民实现补充医保，并把自费药品和自费服务项目

纳入报销范围，通过“二次报销”大大减轻患者的经济负担。今年7月1日起，“二次报销”再进一步，实

现普通城乡居民与单位职工报销待遇统一。

根据原来的社会医疗保险办法，职工医保、普通居民医保政策范围内住院费用平均支付比例分别为90%、

75%，珠海通过“二次报销”后，实际报销比例最高达94.8%。

除了“二次报销”，珠海针对大病还有多重救助，而珠海市民政局针对特殊困难体，最高救助金额可

达20万元。困难人员住院核准医疗费用个人自付部分达8万元或以上、20万元以下的，在享受医疗保险待

遇后，其住院核准医疗费用按个人自付部分的80%给予救助，但年累计救助金额不超过12万元。而个人自

付部分达20万元或以上的，在享受医疗保险待遇后，其住院核准医疗费用按个人自付部分的80%给予救助，

但年累计救助金额不超过20万元。 中山：

支付比例将调到八成

中山大病医保于2014年7月1日正式实施，在国家要求覆盖城乡居民基础上进一步扩大了覆盖面。同

时大病医疗保险资金从社会医疗保险基金中划拨，参保人不需另行缴费。大病医疗保险待遇与参保人参加

社会医疗保险险种及连续参保缴费时间挂钩。

此外，从2017年7月1日起，中山困难体的大病医疗保险待遇将提高，进一步为困难体减轻负担。

与调整之前的大病医保待遇相比，困难体参加中山市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年

的因病住院的，同一社保内个人支付的医保费用累计超过的费用由20000元下调到4000元，大病医疗保险

资金支付比例由50%上调到80%。同时连续缴纳补充医疗保险费1年以上的因病住院的，同一社保内个人

支付的医保费用累计超过的费用由6000元下调到2800元。而且这两类情况的困难体，之前都有累计支

付限额，现在都不设累计支付限额了。 江门： 困难家庭可报九成以上

对江门市户籍的困难家庭居民来说，通过医保、民政救助等途径，大病医疗费用可以报销九成以上。

江门市从2014年1月开始实施大病保险制度，今年11月23日，江门市又出台了《印发江门市城乡居民大

病保险实施方案和江门市职工基本医疗保险大病保险（补充医疗保险）实施方案的通知》，从2017年1月1

日实施。

根据该方案，江门市城乡医保住院医疗费用基金内累计最高支付限额为20万元（不含起付标准以内的

费用），城乡居民大病保险内累计最高赔付限额为10万元，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特

困供养人员不设最高赔付限额。城乡居民大病保险具体赔付最高可达九成。职工医保住院医疗费用统筹基

金内累计最高支付限额为范围内费用20万元（不含起付标准以内的费用），职工大病保险内累计最高赔付

限额为范围内费用60万元。

第三篇：大病医保

河北省开展提高肺癌等14类重大疾病 医疗保障水平试点工作实施方案

根据国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推开尿毒症、

儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药、艾滋病机会性感染等8

类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血

友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。”的要求，结合我省实际，制定

本实施方案。

一、试点病种

肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型

糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药、艾滋病机会性感染。

二、开展范围

全省所有开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）的县（市、区）全面开展肺癌等14类重大疾病医

疗救治。

三、救治定点医疗机构

肺癌等14类重大疾病市、县级救治定点医疗机构，由各市卫生局在具备救治设备条件和技术能力的市、

县级新农合定点医疗机构中选择确定后公布，报省卫生厅备案。省级救治定点医疗机构由省卫生厅在省级

新农合定点医疗机构中选择确定，救治定点医疗机构名录另行公布。

四、医疗费用补偿

新农合对患有14类重大疾病参合患者，在省、市级卫生行政部门确定的救治定点医疗机构，发生

的医疗费用享受医疗救治补偿待遇。对肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇

腭裂8个病种实行定额付费；对慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病2个病种实行最高限额付费；对脑梗死、

血友病、耐多药、艾滋病机会性感染4个病种实行按项目付费。

对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的70％补偿，患者按实际发生

医疗费用的30％付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担；对实行最高限额付费的，医疗费用没有

超过最高限额的，新农合按实际发生医疗费用的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过最

高限额的医疗费用由定点医疗机构承担；实行项目付费的，新农合对属于《河北省新型农村合作医疗报销

药物目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿85％，市级补偿80%，省

级补偿75%，其余费用由患者自付。新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定

的封顶线合并计算。 重大疾病病人到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新农合不予救治补偿。

五、付费标准

重大疾病医疗救治付费参考标准已商省物价局同意。执行市级收费标准的救治定点医疗机构，付费标

准应在省级标准的基础上降低12%左右；执行县级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在市级标准

的基础上降低12%左右，具体付费标准由各市、县（市、区）卫生局结合当地实际与医疗机构协商后确定。

（一）执行省级收费的医疗机构定额付费标准

1、肺癌

（1）肺叶切除术：35000元 （2）全肺切除术：35000元 （3）肺局部切除术：30000元 （4）开胸探

查术：30000元

（5）VATS手术：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建术）：40000元

3、胃癌（根治术）：37000元

4、结肠癌

（1）根治切除术：32000元 （2）全结肠切除术：35000元

5、直肠癌

（1）低位前切除术：38000元 （2）腹会阴联合切除术：30000元

6、急性心肌梗塞（冠状动脉内支架植入术） 植入1个支架：44000元 植入2个支架：55000元 植入

3个及3个以上支架的，所增加的支架费用由患者自理。

7、甲亢（甲状腺次全切除术）：10000元

8、唇腭裂（修复术） （1）唇裂修复术：5000元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。 （2）腭裂修复术：7000元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。

（二）最高限额付费标准

1、慢性粒细胞白血病

门诊口服格列卫的，新农合对每位患者每年3个月用量的药品费用补偿70%，患者自付30％，新

农合年最高补偿限额为76865元，另外9个月的格列卫由病人向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，

由病人到指定的医疗机构免费领取。

2、Ⅰ型糖尿病

执行省级收费的医疗机构：7000元

（三）项目付费

脑梗死、血友病、耐多药、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病（采用门诊口服羟基脲或注

射阿糖胞苷＋干扰素的病人），按照本文件按项目付费的规定补偿。

六、实施程序

1、确定诊断：

肺癌等14类重大疾病必须在卫生行政部门确定的县级以上新农合救治定点医疗机构确定诊断（艾滋病

病人须由具有艾滋病确诊资质的医疗卫生机构确定诊断），并出具诊断证明。

2、机构选择：肺癌等14类重大疾病的医疗救治，原则上由患者自主选择由省、市级卫生行政部门确

定的省、市、县级救治定点医疗机构就诊。重大疾病病人就诊必须填写《河北省重大疾病救治审批表》

（见附件）并经当地新农合经办机构审核批准。

3、费用结算： 病人出院时，住院费用由救治定点医疗机构即时结报，参合患者只交纳自付费用,新农

合补偿费用由救治定点医疗机构先行垫付，而后按照规定的时限与程序，将相关资料报送至病人所在县（市、

区）新农合经办机构。经办机构审核后，报送同级财政部门复核，并将定点医疗机构垫付的补偿资金拨付

至定点医疗机构指定的银行账户。非救治定点医疗机构的费用结算，按当地新农合实施方案的规定执行。

附件：河北省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表

第四篇：大病医保政策解读及分析

大病医保政策解读及分析

8月30日，由国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委共同发布的《关于开展

城乡居民大病保险的工作意见》（以下简称 《意见》），明确将在我国开展城乡居民大病保险工作。其核心

在于：通过开展大病保险，在基本医保已报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，

要求实际报销比例不低于50%，解决因病致贫、因病返贫问题。《意见》中明确大病保险将由商业保险机构

来承办无疑是健康险业务的一次巨大变革，蕴含巨大商机。

一、政策解读 政策出台背景

随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至２０１１年底，城乡居民参加三项基本医保人

数超过１３亿人，覆盖率达到了９５％以上。但人民众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。

大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模

较大。因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项

制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补

充。

大病保险保障人

大病保险的保障对象是我国参加了基本医保的城乡居民，包括城镇居民医保和新农合的参保人。 从基

本医保层面来讲目前我国主要有三种保险制度，一是职工医保，二是新农合，三是城镇居民医保。数据显

示，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇

居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。值得关注的是，此

次《意见》并未提及城镇职工的保障情况。目前城镇职工这一块的报销比例大概能达到80%～90%，而城镇

居民医保和新农合的报销比例相比起城镇职工医保是比较低的。因此，此次医保新政的意义就是将城镇居

民医保、新农合较低的报销比例，尽量与报销比例较高的职工医保拉近一些。目的是要解决众反映强烈

的“因病致贫、因病返贫”问题，使这部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

相关数据：来自江苏省劳动保障厅的统计显示，截至今年7月底，以老人和儿童为参保主体的城镇居

民医保参保人数已近1200万人，覆盖率达97％。新农合参保人数约4300万人。南京城镇居民医保参保人

数已达150多万，南京市8个涉农区县2010年数据将共有近200万人参加合作医疗。 大病保险操作模式

通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。政府将采取向商业保险机构购买大病保险的方式，

在参保患者患大病，发生高额医疗费用的情况下，对其基本医保报销后，需个人负担的合规医疗费用给予

大病支出报销。

对商业保险机构承办大病保险的要求

《意见》对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。即：“符

合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;

具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构

总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业

务单独核算”。二是规范大病保险招标投标与合同管理。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务

的能力和水平。《意见》中明确规定承办大病医疗的商业保险机构要承担经营风险，自负盈亏。商业保险机

构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

大病的界定标准

大病保险所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。《意见》中没有简单地按照病种区分规定大病的

种类和范围，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。只要参保患者自

付的医疗费用超过当地年人均收入，就可以享受大病保险。 相关数据：江苏省统计局公布数据，2011年江

苏省城镇居民人均可支配收入为26341元；南京为32200元；江苏省全年农村居民人均纯收入为10805元，

南京为13108元.。

大病报销比例

参保城乡居民一旦患上大病，除去原有的基本医保报销外，个人自付部分还将报销至少一半以上。大

病实际报销比例不低于50%。患大病越严重，治病所花费用越高，报销比例也越高。各地城镇居民年人均

可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭大病医疗支出的标准，当参保患者个人负担的医疗费用

超过这个标准时，大病保险对这部分人个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予

报销，要求实际报销比例不低于５０％。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪

费和过度负担，不是基本所必需的项目不列入报销范围。

保费的筹集渠道

大病保险所需资金将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加众个人缴费负担。

二、承办大病保险的机遇与风险

大病医保项目交由商业保险公司来办理，无疑对于保险公司来说是一大利好。从眼前来看，大病保险

能给保险公司带来的巨额的保费收入。从长远来看，通过提供经办服务，可以培养医疗保险团队，掌握医

疗保险相关数据，积累医疗保险风险管理经验，提高健康保险险服务能力，提高公司品牌价值，并借此带

动其他商业性业务的发展，对开拓未来的医疗保险市场极为有益。

另一方面，大病保险的经办是一项非常复杂的系统性工程，激增的受众人、经营上盈亏风险，与医

保、卫生部门的协调等都是巨大挑战。

1、受众面广，对保险公司的管理能力和服务水平要求很高

按照国家发改委等六部委正式颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险的保障人

是新农合和城镇居民医保的参保人，以保险合同形式承办，合作期限原则不低于3年。全面铺开涉及

人数巨大。如何通过专业化运营，提升医保服务能力，服务普通大众，这对保险公司的管理能力和服务水

平是一个严峻的考验。

2、非政策性亏损，保险公司将独自承担。

作为准公共性产品，大病保险将遵循收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率，保费要

单独核算，保险合同中可以对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，按照诊疗规范和临床路径，

规范医疗行为，控制医疗费用。如果不是政策性亏损，那么，保险公司将独自承担亏损。

目前，医疗费用高企是导致保险公司“触礁”的重要因素之一。大病保险中容易出现包括“空挂床”、

“过度使用药物”、“重复收费”等不合理、不规范现象，将增加保险公司的支出成本。因此，如何有效地

加强管理，提升管理效应，将考验保险公司的风险防控制力。

3、协调好当地医保、卫生等部门。

作为承办方，险企需要积极协调当地医保、卫生等部门，争取在费率厘定、报销政策制定、医疗服务

监控和不合理医疗行为惩罚上取得应有的话语权。

比如，一旦签订承办合同后，医保部门就应该把前三年大病医疗及保障数据和目前经办管理现状等提

供给保险公司。而保险公司也要根据自身资料积累情况，进行专业测算。双方要在详细测算、分析的基础

上，把保障范围、待遇水平、筹资标准和经办管理作为基本要素，在指标设定要求上达成相对一致。

第五篇：重庆市医保新政策大病医保起付标准

重庆市医保新政策

大病医保起付标准为1.10万

市社保局表示我市大病保险政策有新变化，2013年的大病保险起付标准为1.10万元。

什么是大病保险？

市社保局表示，重庆市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是指参加我市城乡居民合作医疗保险

的人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按

规定初次报销后的自付费用（以下简称自付费用）超过一定额度（以下简称起付标准）的，再由大病保险

资金按本办法规定，由商业保险公司给予补偿的制度。它是政府组织开展的基本医疗保险的补充和延伸，

是我市医疗保险政策体系的重要组成部分。

记者 邓姣

2013年的大病保险起付标准为1.10万元，城乡居民大病患者，可在享受基本医保报销的基础上，实现

自付费用的“二次报销”，参保人员个人不另外缴费。市政府办公厅发布了《关于印发重庆市城乡居民大病

保险暂行办法的通知》，该标准已从今年1月1日起实施。昨天，市人力社保局对有关政策进行了解读。

哪些费用属于居民医保基金报销范围？

一是普通住院和特殊疾病的重大疾病门诊病人发生的符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施项

目（即医保三大目录）和有关限额规定的医疗费之和。

二是实行单病种或定额包干结算病种发生的按单病种定额标准或定额包干病种的定额包干额结算的费

用。

大病保险的自付费用，是参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围

的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后，再由参保人员负责支付的费用。

哪些人员可以享受大病保险政策？

参加我市城乡居民合作医疗保险的城镇居民、农村居民、在渝高校大学生、独立参保的新生儿（以下

统称参保人员）。

我市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办，所需资金从当年居民医保筹集的资金或

历年结余基金中划转，参保人员个人不另外缴费。

大病保险怎么进行补偿？

参保人员在每年的1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用首次或

累计超过起付标准以上的，分三段累进计算补偿。

市社保局表示，2013年起付标准为1.10万元。

按规定，参保人员在一个自然（1月1日至12月31日）最高可获得大病保险补偿20万元/人。

补偿比例详见下表：

○

自付费用 分段补偿比例

起付标准以上~100000元以内（含） 40% 100000元以上~200000元（含） 50% 200000元以上 60% 大

病医保如何结算？

参保人员在本市内或与我市建立异地结算平台的其他省（区、市）发生的大病保险医疗费用，属于大

病保险资金补偿的，由保险公司负责与医院结算；属于应由参保人员个人承担的费用，由其参保人员直接

向医院缴费。

市社保局相关负责人说，目前，海南省60家医院、贵州省遵义市27家医院已与我市建立异地联网结

算，贵州省贵阳市、四川省广安市拟今年12月底联网，四川省成都市拟明年与我市联网。下一步，将逐步

扩展参保人员跨省就医实时结算范围。

若参保人员在与我市尚未建立异地结算平台的其他省（区、市）发生的大病保险医疗费用，由其本人

全额垫付后，凭有关资料到参保地医保经办机构或其指定的机构办理基本医保报销和大病保险补偿手续。

报销时请携带这些资料：就医地财政或地税部门监制的原件的发票（收据）和出院证，加盖鲜章的住

院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡，居民身份证复印件等。

如何得到2013已产生的大病保险补偿？

参保人员从2013年1月1日起开始享受大病保险待遇。对于参保人员2013年发生的大病保险待遇问

题，市社保局制定了工作方案，由承办的商业保险机构负责赔付。

市民如果需要具体了解我市居民医保政策，可通过拨打以下电话具体咨询：市：12333 区县

：

万州区58812336 涪陵区87806101黔江区79245417 渝中区63557879 大渡口区68906258江北区

67866349 沙坪坝区65460901 九龙坡区86169322南岸区62988016 北碚区68206999 渝北区67815568巴

南区66246616 长寿区40234660 江津区47565130合川区42750675 永川区49836259 南川区64566370 綦

江区48618501 万盛经开区48295599潼南县44590795 铜梁县45695911 大足区43763361 荣昌县46785386

璧山县41419361 梁平县53225028 城口县59222712 丰都县70608569 垫江县74521779 武隆县77722532

忠县54452075 开县52298755 云阳县55160070奉节县56567632

巫山县57684467 巫溪县51522112石柱县73337518 秀山县76889233 酉阳县75554455彭水县

78841161 哪些人员可以享受大病保险政策？

参加我市城乡居民合作医疗保险的城镇居民、农村居民、在渝高校大学生、独立参保的新生儿

大病报销举例 一档报销

一档参保居民王某2013年4月，在市内某三级医院住院，发生医疗费用37000元。

上述37000元费用中，乙类药品3000×10%=300元、乙类诊疗项目2000×20%=400元、医用材料限额

以外2000元和医保报销范围外费用3000元共计5700元，不属于医保基金报销范围。因此，属于医保基金

报销范围的医疗费用为：甲类药品+乙类药品×（1-10%）+甲类项目+乙类项目×（1-20%）+医用材料限额

内费用=14000+3000×90%+10000+2000×80%+3000=31300元。

王某发生的属于医保基金报销范围的医疗费用为31300元，按政策规定，其在三级医院住院的报销比

例40%，住院起付线800元。医保基金报销额为：（31300-800）×40%=12200元。因此，大病保险的自付费

用为：属于医保基金报销范围的医疗费用-医保基金报销额=31300-12200 =19100元。

由于2013年起付标准为1.10万元。因此，王某可获得的大病保险补偿额为：（大病保险的自付费用-

起付线）×补偿比例=（19100-11000）×40%=3240元。

二档报销

二档参保居民张某，2013年全年发生大病保险自付费用累计25万元（其中5月住院发生8万元，11

月入院12月出院发生17万元），其大病保险补偿额按以下办法计算：

第一次（5月）补偿额：自付费用8万元，属于起付线~10万元段，补偿额=（8-1.1）×40%=2.76万元；

第二次（12月出院）：

12月出院时发生自付费用17万元，全年累计费用25万元，应分段计算补偿额：

10万元内的费用补偿额=（10-1.1）×40%=3.56万元； 10万元~20万元的费用补偿额=（20-10）×50%=5

万元； 20万元以上的费用补偿额=（25-20）×60%=3万元；

合计=3.56+5+3=11.56万元，扣除5月已补偿额2.76万元后，第二次（12月出院）应补偿8.8万元。

综上所述，参保居民张某2013年的大病医疗费，经基本医保基金初次报销后，全年还可获得11.56万

元的大病保险补偿。