医疗赔偿协议书范本

医疗赔偿协议书范本

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下

协议：

一、患者基本情况：

姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址： 身份证号： 住院号：

疾病诊断：

结果：

二、 方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元;

2、误工费： 元;

3、住院伙食补助费： 元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费： 元;

6、残疾用具费： 元;

7、丧葬费： 元;

8、被抚养人生活费： 元;

9、交通费： 元;

10、住宿费： 元;

11、精神损害抚慰金： 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费： 元(不超过2人)

合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

见证人：

日期：

【

甲方：***

乙方：***，

****年**月**日，乙方在雇主甲方承包的**市一工地内受伤，导致其左足跖跗关节脱

位，左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果，现经****律师事务所***律师的调解，甲乙双方

在平等自愿、协商一致的情况下，达成如下协议：

1、 赔偿金额：

乙方住院期间，医疗费及二次手术费已由甲方支付，并由甲方家属护理乙方。现甲方

向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计******元(*万*仟元整)。

2、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。

3、付款期限：

于该协议签订当日一次性付清。

4、甲方按本协议赔付过乙方后，乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

5、本协议一式两份，自双方签字后生效。

甲方：

乙方：

****年**月**日

甲方：成都市儿童医院

乙方：成都恒波医疗器械有限公司

甲乙双方经自愿、郑重、友好协商，本着“相互信任、互利互惠”的原则，为解决医

院目前设备欠缺的问题,就微波多功能机 型号：hb-w-d壹台（附件壹套）试用达成以

下协议：

一、双方责任

（一）甲方责任：

1、甲方必须负责保证乙方所提供设备的`妥善保管，不得人为损坏，不得遗失，否则

照价赔偿。

2、若发现设备存在质量问题或技术指标达不到使用标准时，甲方有权终止执行使用

协议，另而选择其它产品。

（二）乙方责任：

1、乙方提供医疗设备给甲方试用前，需先经过甲方设备管理部门的同意，不得私自

投放给临床科室试用。

2、乙方提供医疗设备给甲方试用前，必须无条件向甲方提供《营业执照》、《医疗

设备经营许可证》、《医疗设备生产许可证》、《医疗器械注册证》、授权书等相关文件

证明。

3、设备试用期间，乙方要负责培训、指导甲方临床医务人员按照正规的操作程序使

用设备。

4、若因产品质量问题而引发的一切医疗事故和纠纷，由乙方承担其相应的法律责任

和经济赔偿。

二、该协议由甲乙双方同意以上条款签字后执行。试用期满后，甲方需购置乙方的设

备，一切严格按照医院的《采购医疗设备、卫生耗材管理办法》执行。

试用时间：20xx年 月 日 ～ 20xx年 月 日。

甲方签字：

乙方签字：

年 月 日 年 月 日

甲方： 医院

地址： ： ：

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：

住址： ： ：

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须

为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文

件。）

甲、乙双方就患者 （身份证号码： ）

于 年 月 日至 年 月 日因诊治

在甲方住院/门诊（住院/门诊病案号 ）期间发生的医疗争议，经双方友好协商

一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、（简述经过）

2、（患者的现状）

3、（是否需要继续以及如何）

4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。

5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，

如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院

提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。

7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，

或要求第三方追究甲方责任。

8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。

9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证

明材料或授权文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日 年 月 日

甲方：_________________________________ (医疗机构)

乙方：___________________________________ (患方)

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原

则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

姓名：______________住 址：____________________________

身份证号： ____________________________

电话：____________________________

第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，

乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住

院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的

`所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收

据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有

事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到

本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误

解、显失公平等情况。

第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲

方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲

方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失

等。

第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____ 乙方：_____

日期：_____ 日期：_____

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协议双方：

甲方： ， ， 年 月 日出生，

身份证编号： 。

乙方： ， ， 年 月 日出生，

身份证编号： 。

乙方系×××的妻儿。××× (系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系×××生前雇

主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生

活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。

在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向

甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本协议自双方

签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

协议人：

甲方： 乙方：

签订日期： 年 月 日

签订地点：

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

甲乙双方就乙方于年月日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就

赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币万元(凭

甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用)；

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付万元人民

币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，

包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后

续的全部费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向

甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、

单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后

生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

电话： 电话：

年 月 日

交通事故和解协议书1

甲方： 乙方：

事故经过：

20_____ 年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车

在省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘

坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延

吉市公安局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证

实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失元整(大写壹拾万元整)，

由甲方转账至乙方指定账户(开户行：____，户名：_____，账号：___________)。余款

_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支

付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙

双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故

所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法

院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方

支付违约金元(大写壹拾万元)。

6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

为保证器械质量，维护企业甲乙双方合法权益，在购销器械过程中，甲乙双方应对器

械的质量负责，因此甲乙双方必须遵照本质量保证协议之规定的质量条款，共同督促遵守

执行。

质量条款：

一、甲、乙双方必须根据国家规定相互提供合法、有效、齐全的证件（三证一照）并

加盖公章，殷实双方要求提供相关手续及资料，双方才能发生业务关系。

二、甲方提供乙方的器械必须为合法企业所生产或经营器械。

三、甲方提供乙方的器械质量应符合国家法定的质量，并对其质量负责。如发生质量

问题，由甲方负责解决。

四、甲方提供乙方的器械必须有生产批号、批准文号、注册商标及装箱单、合格证。

其外包装标识应符合国家有关规定，满足货物运输、储存的要求。

五、不符合上述质量条款要求的器械或质量异常或经确定为不合格的器械给予退、换

货的保障。

甲方：_____有限公司

乙方：_________

签定日期：___年___月___日

甲方：×××医院

乙方：××××（患者或其家属）

鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院，甲、乙双方因患者医疗问

题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，

根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 补偿项目及计算方法；

甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：

交通费：

住院伙食补助费：

残疾赔偿金：

死亡赔偿金：

后续费：

残疾辅助器具费：

精神损害赔偿金：

其他：

第二条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第一条

规定的款项；

第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所

有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件

返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据；

第四条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生

效。

甲方：乙方：

年 月日 年 月日

甲方：_________________________________ （医疗机构）

乙方：___________________________________ （患方）

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原

则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

姓名：______________住 址：____________________________

身份证号： ____________________________

电话：____________________________

第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，

乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住

院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的

所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收

据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有

事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到

本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误

解、显失公平等情况。

第七条 违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲

方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲

方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失

等。

第八条 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____ 乙方：_____

日期：_____ 日期：_____

甲方：****区中心医院（医疗机构）

乙方：*****（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下

协议：

一、患者基本情况：

姓名：*****年龄：性别：女籍贯：****市****县

住址：****市

****区****镇

身份证号：住院号：

疾病诊断：

结果：

二、双方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：元；

2、误工费：元；

3、住院伙食补助费：元；

4、陪护费：元；

5、残疾生活补助费：元；

6、残疾用具费：元；

7、丧葬费：元；

8、被抚养人生活费：元；

9、交通费：元；

10、住宿费：元；

11、精神损害抚慰金：元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：元（不超过2人）

合计：元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：

日期：