工伤劳动仲裁(标准版)

工伤劳动仲裁

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甲 方：**单位或个人

乙 方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

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工伤劳动仲裁

申诉人：_________________，男，汉族，19__________年_____月_____

日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币

_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费

_________________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院工伤期间的伙食补助费

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_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________

日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、

失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应

当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计

_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合

同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予

以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致

_____________年_____月的加班工资_________________元

事实与理由：

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支

持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

_____________年_____月__________日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

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2、《证据清单》一份

如需要——请下载

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