医疗事故鉴定案例

医疗事故鉴定案例

医疗纠纷已成为社会关注的焦点和难点问题，医患关系紧张已

成为当今中国主要矛盾之一。虽然人们为缓解医患矛盾进行了

各种努力，但医患关系并未按照人们的努力和期望方向发展。

不仅在我国，即使在科学技术非常发达的国家，近些年来的医

疗纠纷也是呈日益增长的势头。本期，江苏省医学会医疗事故

技术鉴定工作办公室主任蒋士浩通过典型案例的分析和点评，

让医患双方从不同的角度认识医疗事故，从而最大限度地化解

医患矛盾，共建和-谐医患关系。

[案例1]不该切除的阑尾

案情：某女，21岁。因“停经38周”，下腹坠胀4小时余”

入住某卫生院。因胎位异常为臀位，在持续硬膜外麻醉下行剖

宫产术，术中加行阑尾切除术。术后第2日起，病人持续发

热，术后第11天，病情无好转，转某市级医院，确诊为结肠

子宫阴-道瘘。术后14天在全麻下行阑尾残端修补术、肠粘连

松解术、部分肠切除术、子宫瘘修补术。术后18天好转出

院。半年后因“腹痛6小时”入住某市级医院，诊断为粘连性

肠梗阻。

最终鉴定：医方在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得

到家属同意签字，违反了医疗常规;且手术粗糙，阑尾残端未

能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴-道瘘而

导致须二次行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分回肠切除

术及子宫瘘修补术，损害了患者的身心健康。上述后果和医方

的医疗操作行为有直接的因果关系，构成三级丙等医疗事故，

医方负全部责任。

点评：医生病人，首先该病人得有疾病的存在。如果病人

没有病，去给病人施行手术，切除了某一个好像没用的器官，

简直是不可思议的事情，这种事情居然就发生了。详细阅读整

份病历，均没有记载病人曾有过急性阑尾炎的表现及诊断，这

个手术做得一点理由也没有。手术审批单形同虚设，就是家属

要求切除阑尾，根据病人临床表现，医方也不应该同意，而且

手术是由具有助产士资格的人员作为术者，违反了“执业医师

法”，医方存在着明显的过失行为。术后出现下腹感染，逐渐

形成腹腔脓肿、结肠子宫瘘、肠粘连，是医方施行阑尾切除术

时操作不当造成的术后并发症，不仅给病人带来痛苦，还造成

结肠部分切除的后果。一次毫无道理的手术，带来的沉痛教

训，值得深思。

[案例2]病情加重并非医方责任

案情：某男，56岁。因“双下肢乏力伴行走不稳2月余”住

入某医院神经外科。诊断：颈椎病;颈2-3、4-5、5-6椎间盘

突出;胸12-腰1椎间盘突出;腰1-2椎间盘突出。在全麻下行

颈前路切开、减压、植骨+锁定钢板内固定术。病理诊断：(颈

3-4椎体)髓核组织变性。术后两周出院。出院后患者诉病情

未见缓解，且症状加重，先后到多家医院就诊。行高压氧等治

疗，症状稍有改善但不明显。

最终鉴定：医方诊断正确，有手术指征，手术方法正确，术后

处理符合医疗原则。患者术后症状加重，四肢部分功能障碍系

原发疾病脊髓变性所致。与医方手术无因果关系。本病例不属

于医疗事故。

点评：分析本案，应该说医方的检查是比较全面的，诊断是准

确的，由于手术指征明确，医方所选择的颈前路减压、植骨及

内固定的手术方案是符合常规规范要求的，这一手术方案是国

内外目前颈椎病最常用的方法，手术过程无违规及失误，

并未对颈髓造成直接损伤。因此，认为医方的诊疗行为构成医

疗事故的理由不能成立。分析该病人手术后效果不满意的原

因，主要是由于颈髓长期遭受突出的颈椎间盘的压迫，已发生

不可逆性损伤，这种损伤一旦进入快速发展期，短短数月之后

病人即可能出现瘫痪，对于这种损伤，手术的目的是希望

对颈髓解除压迫后，病人的症状和体征能够得到改善，病情的

发展能够得到延缓或停止。由于受目前的医学技术水平的限

制，术前还不能准确判断脊髓受损的程度，因此手术效果如何

在术前也是无法准确判断的，所以就出现有的病人术后效果很

满意，而有的病人术后不仅没有效果，反而会比术前更差。

本案中医患双方术前交流不够，特别是医方对病人术前的疾病

状况及手术目的、术后可能出现的问题向病人解释不够，致使

病人对手术效果期望值过高，而对手术风险的心理准备不足。

[案例3]没有金刚钻 别揽瓷器活

案情：某男，40岁，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9

天”收住某乡镇医院。诊断：腰椎间盘突出症。入院后次日在

持续硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出髓核摘除

术，两周后出院。两个月后因“腰椎间盘突出髓核摘除术后，

右侧腰腿痛2月余”住入某市级医院。予脱水及神经营养治

疗。三个月后行MRI检查报告示：腰椎骨质轻度增生，腰4-

5、腰5-骶1椎间盘信号减低，腰5-骶1椎间盘术后，右侧椎

板部分缺如，其间盘右后缘可见局限影，对硬膜囊有压迫，脊

髓及椎管内未见异常信号影。四个月后住入某市中心医院，在

硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查术，术后予抗炎。

最终鉴定：1、医方在诊治过程中，诊断正确，有手术适应

症，行腰5骶1髓核摘除方法正确，但同时行腰4-5椎间盘膨

隆髓核摘除指征掌握不严。2、医方属一级医疗机构，行腰椎

间盘突出症手术，属超范围行医。3、医方对患者手术中取出

的标本未作病理检查。4、目前患者右足功能障碍与医方医疗

行为有一定因果关系。定为三级戊等医疗事故，医方承担次要

责任。

点评：在本案例中，医方诊断是明确的，腰5-骶1椎间盘突

出明显，有手术指征，术中行腰5-骶1椎间盘髓核摘除无可

非议，但腰4-5椎间盘仅为轻度膨隆，无手术必要，医方亦行

髓核摘除属指征掌握不严。医方为乡镇医院，属一级医疗机

构，根据《江苏省医院手术分级管理规定(暂行)》规定，一级

医院是不应该开展腰椎间盘突出症的手术的，该院的行为

属超范围行医，存在违规行为。腰椎间盘髓核摘除术是在脊髓

和神经根周围开展手术，具有一定的难度和需要一定的手术技

巧，稍有不慎，很容易造成无法挽回的损失，虽然目前能够开

展此类手术的医院已相当普及，但作为乡镇一级医院，其技术

水平及设备条件尚不具备开展此类手术的能力。由于目前医疗

体制方面的原因，乡镇医院生存困难是个不争的事实，但不能

为此而忽视病人的医疗安全，盲目冒险的做法是绝对不可取

的。目前乡镇医院因超范围行医而引发的医疗纠纷，有逐渐上

升的趋势，应引起乡镇医院领导及医务人员必要的重视。

[案例4]患者不满意≠医疗事故

案情：某女，因“左腕部绞伤后疼痛，流血，活动受限2小时

余”住入某市级医院。初步诊断：1、左腕、左手严重碾挫

伤;2、左腕大部分离断伤;3、左桡骨远端粉碎性骨折，舟状骨

骨折;4、左正中神经、尺神经、尺动脉断裂;5、左手中、环、

小指屈肌腱断裂，小指伸肌腱断裂。入院后急诊手术“清创、

探查、修复+内固定术”。术后患肢石膏托固定，抗感染、支

持。术后病程录多次记载左手中、环、小指血运差，有可

能坏死，向家属交待病情。术后8天查体发现：左手中、环、

小指及尺侧半掌已呈干性坏死。经科室内术前讨论，认为已无

保留价值，故于入院后第10天在臂丛麻醉下行“左手尺侧半

掌及中、环、小指切除术”，术后行抗感染，术后第4天

患者家属要求出院。

最终鉴定：本病例左腕部碾挫伤(左腕大部分离断，仅有1/4

范围软组织相连)，诊断明确。医院先后二次手术，采用清

创、固定、缝合等手术方法正确。术后采用抗感染、抗凝、解

痉等，符合医疗常规。目前病人左手残疾和功能障碍，与

医疗行为无因果关系。本病例不属于医疗事故。

点评：诊疗过程符合常规规范要求，虽经医方努力，病人术后

仍然出现左手掌尺侧半和中、环、小指干性坏疽。病人不能接

受此现实，认为此伤完全可以治愈，而且有成功的病例，造成

左手部分坏死的主要原因是医方诊疗不当，属于医疗事故。本

案具有一定的社会意义。有些病人常常因为对结果不满意

而认为或怀疑医方存在医疗事故，而当鉴定结论不利于自己

时，常常又认为或怀疑鉴定专家有意袒护医院。其实结果

是否满意并不是衡量医疗事故的主要依据，《医疗事故处理条

例》第二条中对什么情况下属于医疗事故有明确的界定。医疗

事故鉴定时，专家通过调阅原始病历资料和医患双方的申诉材

料、现场医学调查，进行综合分析后重点看两个方面：一是看

医方在整个诊疗过程中有无违法违规行为。二是看有没有因为

违法违规行为而造成患者人身损害后果。并据此作出是否构成

医疗事故的结论。医患之间尽量能够互相理解，共同构建和-

谐的医疗环境，这样不仅有利于广大患者，同时也有利于医疗

卫生事业的健康发展。

[案例5]输错血 制度停在纸上

案情：某女，56岁。因“头痛半年，视物不清三个月”入住

某市医院神经外科。诊断：右蝶骨嵴内侧脑膜瘤。因“护理失

误”，病人被误输入B型血20～30ml(病人血型为O型)，被

家属发现后立即停止，即行对症，急请血液科等相关科室

抢救。病人全身出现皮疹，10天后病人“神志转清”，

主诉“双目失明，全身皮肤瘙痒”，多次请院内有关科室会

诊，3个月后出院。

最终鉴定：医方对病人患有“右蝶骨嵴内侧脑膜瘤”诊断明

确，有手术适应症，手术方法正确，符合诊疗常规。但在术后

的过程中，医方输入错误血型的血液，引起病人溶血反

应，属过失行为，具有因果关系，应负完全责任。本病例属于

四级医疗事故，医方承担完全责任。

点评：输血过程中进行严格的血型检查是防止发生事故的一项

最重要及最基本的制度。护士在工作中必须严格进行“三查七

对”，以保证病人的安全。而更为严重的是，输错血型的血液

是由家属首先发现，再与医方交涉，才停止继续输血，反映了

该院一定程度上的管理混乱。卫生部规定的医院核心制度中，

对输血的查对作了极其严格的规定，其中需要医护人员核查输

血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相

符;严格核查病人床号、姓名、住院号、血型，输血前须经二

人核对无误后方可执行，输血过程中如发生过敏，应立即停止

输血。所幸的是，该病人仅输入异型血20～30ml，并被家属

发现后立即叫停，否则后果不堪设想。

[案例6]让产妇爬楼梯 医方负主责

案情：某女，37岁，因“停经39+2周，下腹疼痛伴阴-道流

水5小时”，于午夜2时40分入院。入院诊断：G5P2孕39+2

周，临产，LOA;胎盘早剥。入院后，于3时10分因电梯停

运，步行上下楼做B超检查。3时40分胎心80～90次/分，

考虑为脐带脱垂，行脐带还纳术。4时50分在局麻下行剖宫

产术，5时娩出一女婴，1分钟Apgar评分为1分，经抢救无

效死亡。

最终鉴定：医方在诊疗过程中，已知孕妇胎膜已破的情况下进

行B超检查，由于电梯停电而让孕妇自己上下楼梯，违反了胎

膜早破的处理常规，对脐带脱垂的发生有一定因果关系。脐带

脱垂后，又延误了剖宫产的时机，对新生儿死亡有一定的因果

关系。本例属一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。