简单工伤赔偿协议书(标准版)

简单工伤赔偿协议书

〔标准版合同协议书〕

甲 方：XXX公司或个人

乙 方：XXX公司或个人

签订日期： XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地

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简单工伤赔偿协议书

甲方(用人单位)：_________有限公司

乙方(劳动者) ：____________

甲、乙双方就乙方在_______年_____月_____日 上班时间受伤补偿事

宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：_______年_____月_____日 乙方在甲方生产场所

作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措

施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不

能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生

活自理能力，

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4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的`站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时

间送往医院进行，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心

情得到宽慰。本着友好协商的原那么甲乙双方达成以下协议，支付款项包

括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据：《工伤保险条例》、《________省工伤保险实施

办法》、《________省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴

定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

1、(一)医疗费

(1)法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。工伤所需费用

符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

(2)包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因

乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发

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症和对身体带来的负面作用进行和康复，中间产生的费用由甲方负责。

并且甲方先行垫付和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的

创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支

付伤残补助金，补助标准(原工资的85%X____________)________补助期限

25个月=________元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关

法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计__________

= __________。

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需的，继续享受工伤医疗待遇;

第三、计算初始日期，20_____年_____月_____日

第四、计算标准月薪2100元

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第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单

位负责;

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的

工亡待遇;

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工

伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不

会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：__________ 乙方：__________

(签章)：__________ (乙方代表签名)：_____

经办人：__________ 身份证号：__________

______年_____月_____日

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