工伤鉴定申请书模板800字12篇

工伤鉴定申请书模板800字12篇

当我们逐渐步入信息大爆炸的时代时，我们在各种场合中

都可能会遇到使用申请书的情况，通过申请书我们能更方便地

实现自己的目的。怎么撰写一份优质合格的申请书呢？我们的

编辑特意搜集并整理了工伤鉴定申请书模板，希望对你有所帮

助，动动手指请一下！

工伤鉴定申请书模板(篇1)

工伤认定申请表式样及范本编号：工伤认定申请表申请人

〔单位〕：XXXXX公司〔单位盖章〕或XX〔个人〕受伤害职

工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX

路XXX街道XX号XX楼：55XXX联络 ：

13XXXXXXXX填表日期：202_年X月XX日劳动和社会保障部制

填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位

〔或工种〕类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的详细部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受

伤或死亡的，按初诊时间填写。

第 1 页 共 19 页

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定

书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事

的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时

间，确诊结果。

属于以下情况应提供相关的证明材料：〔1〕因履行工作

职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其

他有效证明；〔2〕由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤

认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证

明；〔3〕因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公

安部门证明或其他证明；发惹事故下落不明的，认定因工死亡

提交人民法院宣告死亡的结论；〔4〕在工作时间和工作岗

位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提

交医疗机构的抢救和死亡证明；〔5〕属于抢险救灾等维护国

家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提

交有效证明；〔6〕属于因战、因公负伤致残的转业、复员军

人，旧伤复发的，提交《____伤残军人证》及医疗机构对旧伤

复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，

应书面说明情况。

第 2 页 共 19 页

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认

定，以上所填内容是否真实。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填

情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填

写补正材料的情况，是否受理的意见。

...

工伤鉴定申请书模板(篇2)

一、一般去做工伤鉴定只需要带上工伤认定书、身份证、

病历资料、医院的证明等等，在申请表上如实填写自己受伤前

的时间、地点、受伤的经过写清楚即可；二、法律根据《工伤

保险条例》第二十四条省、自治区、直辖市劳动才能鉴定委员

会和设区的市级劳动才能鉴定委员会分别由省、自治区、直辖

市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组

织、经办机构代表以及用人单位代表组成。

劳动才能鉴定委员会建立医疗卫生专家库。

列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备以下条件：

〔一〕具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格；〔二〕掌握

劳动才能鉴定的相关知识；〔三〕具有良好的职业品德。

第 3 页 共 19 页

第二十五条设区的市级劳动才能鉴定委员会收到劳动才能

鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名

或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。

设区的市级劳动才能鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作

出工伤职工劳动才能鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的

医疗机构协助进展有关的诊断。

设区的市级劳动才能鉴定委员会应当自收到劳动才能鉴定

申请之日起60日内作出劳动才能鉴定结论，必要时，作出劳

动才能鉴定结论的期限可以延长30日。

劳动才能鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

工伤鉴定申请书模板(篇3)

关于工伤伤残鉴定申请书怎么写：工伤伤残鉴定申请书范

文xx劳动才能鉴定委员会：本人是xxx〔用工单位〕的员

工，身份证号码：xxxx。

于x年x月x日因工负伤。

经并医疗终结后，现申请劳动才能鉴定，请给予办

理。

申请人〔签名〕：xxxx年x月x日单位意见：xxx单位盖

章：x年x月x日相关链接：工伤伤残鉴定申请书友提问：叔

叔在上班的时候受伤，单位不愿意去申请工伤鉴定。

第 4 页 共 19 页

叔叔自己去申请，请问伤残鉴定申请书怎么写？网律师：

工伤伤残鉴定申请书范文：xx劳动才能鉴定委员会：本人是

xxx〔用工单位〕的员工，身份证号码：xxxx。

于x年x月x日因工负伤。

经并医疗终结后，现申请劳动才能鉴定，请给予办

理。

申请人〔签名〕：xxxx年x月x日单位意见：

;gt；全文工伤伤残等级鉴定申请须知一、申请程序

用人单位、工伤职工或其近亲属〔以下简称申请人〕在接到工

伤认定决定书60日〔生效〕后，方可向市劳动才能鉴定委员

会提出工伤伤残等级鉴定。

申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动才能鉴定。

委托律师和其他代理人申请劳动才能鉴定的，应当向市劳

动才能鉴定委员会提交受权委托书。

二、申报材料1、工伤认定决定书原件及复印件。

2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。

3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印

件一份；申请人为工伤职工近亲属的，提供近亲属关系证明；

申请人为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份〔加

盖单位公章〕，经办人身份证原件和复印件一份以及单位的受

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权委托书〔加盖单位公...gt;gt；全文工伤伤残等级鉴定申报

材料一、人力资行政部门出具的工伤认定通知书。

〔原件一份不退还〕；二、昆明市职工因工伤残等级鉴定

表〔一式三份〕，照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独

附照片一张；三、伤病情材料原件〔复印件需到医院加盖公章

确认〕，详细包括：入院急诊病历、住院病案、书面检查报

告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书〔申报前两

月内开具〕；四、本人身份证复印件一式叁份；五、每份鉴定

交费300元。

昆明市因病非工伤残劳动才能鉴定申报材料一、昆明市伤

病职工劳动才能鉴定表〔一式三份〕，照片一栏需粘贴本人近

期免冠照片...gt;gt；全文工伤伤残鉴定标准在1996年，国

家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》

〔GB/T16180-1996〕，这是工伤鉴定的国家标准，标准共分十

级，其中，符合标准二级至四级的为全部丧失劳动才能，五级

至六级的为大局部丧失劳动才能，七级至十级的为局部丧失劳

动才能。

下面介绍了是一至十级伤残标准的详细规定。

1、一级工伤与职业病鉴定标准以下12种情况之一者可认

定为一级工伤或职业病；(1)极重度智能减退；(2)面部重度毁

容，同时伴有表B2中二级伤残之一者；(3)双眼无光感或仅有

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光感但光定位不准者；(4)四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2

级；(5)重度运动障碍〔非肢体瘫〕；(6)全身重度瘢痕形成，

脊柱及四肢大关节局部功能丧失

工伤鉴定申请书模板(篇4)

申请人：陈__，男/女，汉族，生于________年____月

____日，住____。

被申请人：___公司。

法定代表人：___

委托代理人：___

恳求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。

事实及理由：___公司于__年____月____日聘请申请人陈

____到该公司从事_____工作。陈___于________年____月____

日在______工作过程中，因_____导致陈____________，造成

申请人陈__受伤，经送人民医院检查诊断为：

___________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险

条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为

工伤。

申请人：___

________年____月____日

工伤鉴定申请书模板(篇5)

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填报说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位

(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的详细部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受

伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定

书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业

病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事

的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时

间，确诊结果。 属于以下情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人

民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提

交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安

部门证明或其他证明;发惹事故下落不明的，认定因工死亡提

交人民法院宣告死亡的结论。

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(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时

之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到

伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复

发的，提交《____伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断

证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情

况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认

定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署

是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加

盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填

写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：浙江省湖州市XXXX

受伤害职工：沈XX

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号

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：313000

联络 ：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

劳动和社会保障部 制

工伤鉴定申请书模板(篇6)

1、工伤评残申请书格式参考如下：评残申请书德州市劳

动鉴定委员会：我叫刘**，女，1969年5月25日出生。

我于xx年7月18日5时30分许，在****厂上夜班，在

链条工序负责挑瓶子、挪筐子。

事发时，一组链子断了，在维修工维修过程中，我又接着

搬运酒瓶筐子〔没有防护网，身后有台拖拉机〕，我转身时一

抬脚，另一组传送链〔这组传送链没有断电，正常运转〕一下

子把我的脚挤着了，当时把右脚的1、2、5趾挤下去。

于xx年9月23日经**市人力资和社会保障局确认为工伤

〔德人社伤字xx年170号〕。

经**市人民医院诊断为右足趾挤毁伤。

现特向**市劳动鉴定委员会提起伤残鉴定申请，请予以批

准。

签名：年月日...

工伤鉴定申请书模板(篇7)

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工伤伤残鉴定由劳动才能鉴定委员会负责，设区的市级劳

动才能鉴定委员会负责初次鉴定和复查鉴定，省级劳动才能鉴

定委员会负责再次鉴定。

工伤鉴定机构的职责

劳动鉴定委员会主任大都由劳动行政部门的主管领导担任

或由市、县的政府负责人担任。省、市、县三个层次的劳动鉴

定委员的职责范围各有不同。工伤鉴定机构及职责如下：

1、县(县级市)工伤鉴定机构劳动鉴定委员会及其职责范

围：

(1)贯彻落实上级有关劳动鉴定的政策、法规和规章;

(2)制定本级劳动鉴定的工作制度;

(3)对于县所属单位的劳动鉴定工作进展业务指导;

(4)按有关规定对需要进展劳动鉴定的本县所属单位的职

工进展劳动鉴定。

2、企业工伤鉴定机构劳动鉴定委员会(小组)及其职责：

(1)贯彻执行上级劳动鉴定有关政策、法规和规章;

(2)搜集、整理、保存职工伤亡事故、职业病的有关资

料，建立健全职工安康档案和工伤档案;

(3)准备上报所需材料，做好劳动鉴定案件的上报工作;

(4)协助企业做好伤、病、残职工的管理工作。

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3、省(自治区、直辖市)级工伤鉴定机构劳动鉴定委员会

及其职责范围：

(1)贯彻落实国家有关劳动鉴定工作的政策、法规和规章;

(2)制定本地区劳动鉴定工作的规章制度;

(3)对全省各级劳动鉴定组织的工作进展业务指导;

(4)处理全省各地、市呈报的劳动鉴定的疑难、争议案

件。

4、地(市)级工伤鉴定机构劳动鉴定委员会及其职责范

围：

(1)贯彻落实上级有关劳动鉴定工作的政策、法规和规章;

(2)制定本级劳动鉴定的工作制度;

(3)对下级劳动鉴定工作进展业务指导;

(4)实行地(市)退休费用社会统筹的，对于因工因病致残

退休的职工，进展完全丧失劳动才能鉴定和审批;

(5)处理各县(县级市)或企业劳动鉴定委员会呈报的劳动

鉴定的疑难、争议案件。

总之，应对在哪里进展工伤鉴定是一个复杂的过程，理论

证明，由具备一定法律知识和工作经历的律师来处理，既可以

防范法律纠纷，也可以更好地解决法律纠纷，最大限度地防止

或降低经济损失，有效地保障您的合法权益。

工伤鉴定申请书模板(篇8)

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申请人:河南光速网络通信工程

住所地:

法定代表人:

联络方式:

申请恳求

申请法院委托司法鉴定机构对司百灵的伤予以重新鉴定

事实与理由

一、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见

超出了伤残鉴定的范围。

根据我国相关法律法规和河南省司法厅的有关规定，制止

对交通事故受伤人员的护理期作出鉴定，河南同一法医临床司

法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范

围，违背有关法律规定

二、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终

生护理的评估意见缺乏法律根据，适用评估标准错误。

经过庭审质询，河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护

理期的评估意见根据的是《劳动才能鉴定职工工伤与职业病致

残等级》，我们国家目前有任何规定允许交通事故可以参照工

伤标准的规定。工伤与交通事故伤残鉴定标准的评定程序、评

定根据及价值取向截然不同。本案的原告司百灵是交通事故受

伤，对于交通事故受伤人员的伤残评定评估以专门的《道路交

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通事故受伤人员伤残评定》为根据，以《劳动才能鉴定职工工

伤与职业病致残等级》作为本案评估的法律根据显然是错误的

三、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终

生护理的评估意见结论明显错误。

虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估

适用了《劳动才能鉴定职工工伤与职业病致残等级》，但是根

据此标准5.7-5.10之规定，五级至十级伤残均无护理依赖。

在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是

错误的。

四、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的根据

首先，为确保本次鉴定的客观性，鉴定人应当分别承受质

询，因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人一样的证明意义和价

值，不分别承受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次，本案

的鉴定人之一薛常年回绝答复被告方的质询，这和只有一个鉴

定人出庭承受质询没有本质性的区别。

综上所述，申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴

定结论根据缺乏，违背法律规定不能作为定案的根据，特向贵

院申请重新鉴定，望贵院予以批准。

xxx

202_年xx月xx日

工伤鉴定申请书模板(篇9)

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申请人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，联络 ：

xx

被鉴定人：xx，出生于202_年x月x日，住址：xx;联

络 ：xx

恳求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进展鉴定。

事实与理由：

本申请人于202_年x月x日收到xx劳动鉴定委员会寄送

的xx《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次

鉴定。理由如下：

1、xx

2、xx

3、xx

综上所述，我们依法xx《鉴定结论通知书》之"如对本鉴

定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向xx劳动

才能鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请

再次鉴定。

特此申请，盼依法鉴定！

此致

敬礼！

申请人：xx

202_年x月x日

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工伤鉴定申请书模板(篇10)

恳求事项：恳求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等

级、误工期限、护理人数、护理期限、后续费进展鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已

诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导

致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院承受后，

虽然经终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下

肢较左下肢缩短，行动不灵敏，无法恢复正常功能。为了索赔

的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治

疗费等进展鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续

费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

xxx

202_年xx月xx日

工伤鉴定申请书模板(篇11)

_____省劳动才能鉴定委员会：

我公司员工____________；性别：男/女；身份证号：

_______________________。于20____年_____月____日因工

负伤，经终结后20____年____月____日到_____州劳动才

能鉴定委员会进展鉴定，综合评定结果为伤残____级。经我公

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司理解，患者如今恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所

以我公司对这次鉴定结果不认可，特向________省劳动才能鉴

定委员会申请对____________的劳动才能重新鉴定，望批准！

特此申请！

申请人：___________

日期：___________

工伤鉴定申请书模板(篇12)

1、申报

(1)单位申请

职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障

行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告

表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日

内填表写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材

料、身份证等有关材料。

未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复

印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

(2)职工或直系亲属申请

用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在

伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门

提出工伤认定申请。

2、受理

第 17 页 共 19 页

如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管

辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决

定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个

工作日内以书面形式一次性告知申请人。

3、调查

对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部

门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相

关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规

定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提

供的证据材料无异议。

如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进展调查核

实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，

参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚____据或数据等材料

以及回绝配合事故调查的，工伤保险经办机构可以回绝支付工

伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。

4、认定

劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定

结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起

20个工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤

保险经办机构。

第 18 页 共 19 页

由此可见，申请工伤鉴定的时效是一年，详细到申请工伤

鉴定时间超过一年怎么办，那么要看详细情况。假如属于非职

工个人原因导致逾期的，职工可以继续向当地人社部门提出工

伤鉴定，即使超期也没有关系，只要可以出具证明。假如人社

部门不受理的话，职工还可以通过民事诉讼解决。

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