调解协议书范本

调解协议书范本

调解协议书范本1

甲方：——————医院

乙方：——————（患者或其家属）

鉴于患者————曾于————年——月——日至———

—年——月——日在甲方处住院，甲、乙双方因患者医疗问

题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、

自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律

法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

——市————年度职工平均工资：__元。

——市————年度城镇居民平均生活费：——-元。

——市城镇居民最低生活保障金：————元。

第二条 补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）

第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分

期）支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方

因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理

由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支

付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授

权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：————医院 乙方：————

代表：————

日期：————年——月——日 日期：————年——月

——日

调解协议书范本2

甲方：__（肇事者），委托代理人：__

乙方：__（受害方），委托代理人：

__年__月__日__时左右，甲方驾驶__号__车，在__处发生道

路交通事故，导致__不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙

方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、

住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、

精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：__圆整（__

元整）。

二、死者__的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属

内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何

关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对

甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一

次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过

失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，

本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲

方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或

免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全

明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满

意，决不反悔。

七、本协议一式__份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字

和按指印后生效。

甲方：__乙方：__见证方：

签约日期：__年__月__日

调解协议书范本3

医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

调解机构：__________

患者的姓名__________年龄__________性别__________籍

贯__________住址_____职业__________协议地点：

____________________

患者__________于__________年_____月_____日因

__________在医方处住院(门诊)_____科，其间，医患双方

因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，

医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自

愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《处理条

例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双

方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：

__________(￥_____元)

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性

支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方

因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理

由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支

付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医

方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、

患方盖上指印之日起生效。

调解机构(代表人署名)：

医方代表人签字：_____

医方法定代表人(签章)：

患方签字：

签注日期：年月日

调解协议书范本4

编号：

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住

址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式 份，当事人、 人民调解委员会 各持一份。

当事人(签章)：

调解员 (签名):

年月日

调解协议书范本5

一、本市道路范围内发生机动车之间仅造成车辆损失且车辆

尚能行驶的交通事故，当事人对交通事故事实及成因无争议，可

自行协商处理，但有本通告第八条中第三十四、三十五、三十六

项情形的，不适用自行协商处理。当事人之间自行协商损害赔偿

事宜的，应首先填写事故事实以上部分内容后，可以即行撤离现

场，恢复交通。

二、填写《当事人自行解决交通事故协议书》，要字迹工整、

项目齐全，填写后交各方当事人。

三、时间一栏，使用阿拉伯数字，要精确到分。

四、地点一栏，填写至某区(县)、某路(或路口)、某街的具

体地点。

五、代码a、b是指事故当事人。

六、姓名一栏，填写前须核对驾驶证等证件。

七、驾驶证档案编号或住址一栏，填写驾驶证档案编号或现

住址。

八、电话一栏，填写随时可以联系的电话号码。

九、交通方式一栏，填写车种(如：大客、小货、小客等)。

十、车号一栏，填写前须核对和行驶证等证件，并

如实填写。对于黑牌照的'号牌，应在号码后注明(黑牌)。

十一、保险公司名称或保险凭证号一栏，填写保险公司名称

或者保险凭证号码。

十二、事故事实一栏，按照当事各方的过错行为，参照《通

告》第八条中的规定，分别填写各方当事人过错序列号。当事人

无过错的，在当事人b 有下划线上填写没字。填写完毕后当事

人签名确认。

十三、在赔偿协议一栏，当事人达成赔偿协议的，在赔偿协

议一栏签名处签名确认，并按下列方式填写：

(一)当事各方同意到保险公司办理索赔手续的，在当事各方

共同驾事故车到a保险公司办理索赔手续后画。

(二)当事各方同意修车的，在 日内填写修复日期。

(三)当事各方达成赔款协议的，应在事故损失费 元处，填

写赔偿数额(须大写);在付款情况 处填写已付或未付。

十四、当事人在现场未达成赔偿协议的，可报警等候交通警

察处理，或者持《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民

法院提起民事诉讼。

调解协议书范本6

甲方：__职业技术学院学工处

乙方：__职业技术学院各系部班级及个人

对象名称:为促进各系部的卫生维持及卫生工作

为了响应职院的 “双创”，在对于卫生工作上，做出调整，

积极提出非环保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立

绿伙伴关系,本着为确保校园长期稳定合作的目的,甲乙双方

达成协仪如下 ：

一、乙方按甲方要求按时打扫各清洁区的卫生

二、乙方向甲方提供的要求、反映的问题及时处理，必须符

合校园的实际情况

三、若各系发现个别学生影响整体，提供一系列的信息可对

个人提出严肃批评

四、各系务必维持本协议的内容，积极响应，遵守校园“十

不准”公约

五、要符合职院的“双创”工作，对卫生工作负责，做文明

学生

六、执行本协议过程中所产生的纠纷由双方协定确认的仲裁

机构裁决。

七、本协议如乙方不予以回签并未做出任何说明，甲方视同

默认同意本协议之规定。

八、本协议一式两份双方各执一份(甲方一份、乙方一份)

无法满足，请说明原因：

甲方： 乙方：

管理者签名及盖章： 管理者签名及盖章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

调解协议书范本7

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

甲乙双方因家庭所事、生活习惯等原因经常发生争吵导致矛

盾升化，经____司法所调解，双方达成如下协议：

一、甲方____不能无中生有，故意挑起家庭矛盾，说话伤害

乙方自尊心。

二、 乙方必须戒酒，不能借故喝酒乱打骂甲方，挑起家庭

矛盾。

三、 乙方上班所得工资交给甲方保管，有家庭经济往来支

出双方共同商量支出形式及金额大小。

四、 乙方必须承担家庭发展计划，勇于承担男人责任。

五、 任何一方不遵守协议，自行承担法律责任。

甲方签字：（盖手印）

乙方签字：（盖手印）

二0一__年__月__日

调解协议书范本8

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

甲乙双方就乙方于年月日在发生的人身损害相关事实进行

确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的

医疗费用人民币万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方

弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内

向乙方另行支付万元人民币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲

方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理

费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治

疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜

即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再

立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院

诉讼。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一

份，双方签字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

电话： 电话：

年月日

调解协议书范本9

甲方：____年龄：____住址：____身份证号码：

乙方：____年龄：____住址：____身份证号码：

丙方：____年龄：____住址：____身份证号码：

丁方：____年龄：____住址：____身份证号码：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情

况，就__年____月____日发生在____方工地的甲方人身损害赔偿

问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于__年____月____日在工作____中于____

工地受伤，后丙方垫付甲方____万元用于其康复，对此，各

方予以确认；

二、甲方于__年____日终结出院，继续康复，对此，各

方予以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划

分各方责任，即____方责任为____%，____方责任为____%，____

方责任为____%；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关

的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续费、

残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整（大

写：____万元____）；____方支付____方垫付甲方的各种费用____

元（大写：____万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用

任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请

求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债

务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式____份，甲、

乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、

机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方（签字）：日期：____年____月____日

乙方（签字）：日期：____年____月____日

调解协议书范本10

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情

况，就____年__月__日发生在X方工地的甲方人身损害赔偿问

题，经各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于____年__月__日在工作中于X工地受

伤，后丙方垫付甲方__万元用于其康复，对此，各方予以确

认；

二、甲方于____年__月__日终结出院，继续康复，对此，

各方予以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划

分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关

的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续费、

残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写：

万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），

甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式

以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行

本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式X份，甲、

乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、

机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方（签字）

乙方（签字）

丙方：

丁方 ：

见证人（签字）

签约日期： 年 月 日

签约地点：