受伤赔偿协议书

受伤赔偿协议书

受伤赔偿协议书1 甲方：______________身份证号：

______________

乙方：______________身份证号：______________

乙方系甲方雇佣的工人，_______年_______月_______日下午，

乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤，乙方受伤入院。现双方

在平等、自愿的基础上，就乙方相关赔偿事宜达成协议如下：

一、截止本协议签订之日，乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、

给付完毕，乙方已出院，不拖欠医院任何费用，再发生任何住院费用

与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得（工资）已结清。

二、乙方住院期间，由甲方人员全程护理，住院期间乙方及家属

生活费用均

由甲方承担，乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补

助及营养费等。

三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外，甲方再另行赔偿乙方

（大写：______________元整）。此费用包括但不限于伤残赔偿金、

误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续费（二次手术费

及因此产生的相关所有费用）等所有依据法律应当赔偿或给付的项

目。乙方日后再出现任何问题或后果，与甲方无关，不得再向甲方主

张任何赔偿或权益。

— 1 —

四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料

交给甲方，

甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得，乙方不得主张相

关款项所有权。

五、本协议签字之时，甲方先给付______________元（大写：

_____________________元整），不需乙方出具收据；余下

______________元（大写：______________元整）于_______年_______

月底前一次付清，由乙方向甲方出具收据。

六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解，并不存在重大误解及受

欺骗、胁迫、乘人之危等情形；双方之间因此事产生的所有问题已全

部了结。

七、乙方承诺绝不反悔，保证不得向任何部门及机关投诉，也不

得向人民法院另行提起诉讼。

八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：______________

乙方：______________

乙方家属：_______

日期：__年__月__日

受伤赔偿协议书2 甲方：______

乙方：______

甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关

事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

— 2 —

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗

费用人民币____万元（凭甲方认可的医院有效票据结算，如乙方弄虚

作假，甲方有权追回乙方虚报的费用）；

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内

向乙方另行支付____万元人民币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔

偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通

费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部费、康复费、

护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处

理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案

追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

六、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，公安机关备案____

份，双方签字并按手印后生效。

甲方（签章）：________

乙方（签章）：____

日期：_______年______月______日

受伤赔偿协议书3 甲方：_________

法定监护人：_________

身份证号码：_________

乙方：_________

— 3 —

法定监护人：_________

身份证号码：_________

丙方：_________

代表人：_________

20xx年4月10日（星期二）下午课外体育活动时段（15：50―

16：40），12班的学生们按照学校作息时间安排，在操场正常课外活

动。王泰同学（甲方）在练习掷实心球时发生意外伤害，实心球砸中

杨行同学（乙方）头部，致其头疼。

事后，杨行在县人民医院检查并住院诊疗，出院后前往西安唐都

医院检查诊疗。医疗花费具体如下：

1、县人民医院（20xx年4月11日――4月22日）费用为：

___________________________

2、唐都医院，费用为：___________________________

3、往返唐都医院车租费、过路费、用餐费等合计：

__________________

以上3笔费用共计__________________元。（其中甲方已付过900

元，其余2184元为乙方所付）现甲乙双方就赔偿事宜，本着平等、

自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、交通费、营养费等合计人

民币4500元。（除甲方的付过的900元外，甲方自愿再补偿乙方4500

元）

二、上述赔偿款项4500元，甲方于20xx年4月29日向乙方一

— 4 —

次性支付。

三、上述赔偿费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排

处理的方式及后果不再与甲方、丙方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任

何理由向甲方和丙方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲、乙、丙三

方之间不再就此事有任何权利、义务。以后所有因杨行此次受伤产生

的费用及结果均由乙方监护人自行承担，甲方、丙方对此不再承担任

何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，

且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明

白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对本协议处理后果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式三份，甲乙双方

各执一份，丙方保留一份。经双方签字或捺指印后生效，甲乙双方各

应此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方法定监护人：__________________

乙方法定监护人：__________________

丙方代表人：__________________

日期：_______年______月______日

受伤赔偿协议书4 甲方（用人单位）：

___________________________________

— 5 —

乙方（劳动者）：_____________________________________

鉴于：

乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于______________

在______________工地发生工伤事故。

甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际

情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，

以资信守：

第一条

本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《______________市工伤

保险条例》、《人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题

的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例

及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条

乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经______________医院。

甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币

______________元。

第三条

双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币

______________元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一

次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、

医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要

的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因

— 6 —

康复护理、继续实际发生的必要康复费、护理费、后续费，

并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资

等一切赔偿款。

第四条

各方的身份情况及保证情况

（一）甲方向各方陈述和保证如下：

1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行

为授权签订和履行本协议；

3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

（二）乙方向各方陈述和保证如下：

1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签

定和履行本协议；

2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平

等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以

任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

第五条保密协议

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私

负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规

另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第六条其他

— 7 —

（一）本协议一式______________份，甲、乙双方各执

______________份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

（二）甲乙双方约定的其他内容：

____________________________。

甲方（签章）：____________________________乙方（签章）：

_______________________________

联系电话：______________________________联系电话：

________________________________

________________年__________月__________日

________________年__________月__________日

受伤赔偿协议书5 甲方：_________监护人：_________

乙方：_________监护人：_________

_________、_________两学生于_______年____月____日在本班

教室进行摔跤玩闹时，不幸造成_____右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑

脱移位。现经县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用万余

元。现经双方监护人自愿、平等协商达成如下一致解决协议：

1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；

2、再由_________监护人_________补偿_________家医药费

_________元人民币，加之前补偿的_________元，合计补偿人民币万

仟_________元；

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，_________家不再从

任何渠道要求其它赔偿；

— 8 —

4、_________右脚今后功能的完全恢复由监护人_________监护

督促，_________不再承担任何责任。

甲方_________监护人：_________

乙方_________监护人：_________

日期：_______年______月______日

受伤赔偿协议书6 甲方：__________________

法定代理人：__________________

身份证号：__________________

乙方：__________________

法定代理人：__________________

身份证号：__________________

事件经过：

______与______系同学。______年______月______日活动课期

间，______、______与老师打羽毛球时，______的羽毛球拍与______

面部发生碰撞，导致______两颗门牙受伤（具体伤情见______年

______月______日的医院门诊病历说明）。现______与______的法定

代理人针对本次事件，就赔偿事宜，一致同意协商解决。

协商结果：

一、乙方向甲方支付赔偿款共计____________万元整（小写

____________元）。本协议签订之日乙方支付甲方____________万元，

____________年____________月____________日前乙方支付甲方壹

万元，年月日前乙方支付甲方壹万元。

— 9 —

二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲

方另行处理，乙方对此无异议。

三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。

四、甲乙双方签署本协议，本次事件便告终结，双方再无纠纷。

五、签署本协议时，甲乙双方已经完全了解该协议的内容，具备

完全的行为能力，不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。

六、本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书

写均无效。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

八、本条款以下无正文。

甲方：____________

乙方：____________

签订日期：_________年_________月________日

受伤赔偿协议书7 甲方：_____________

乙方：_____________

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经后复查，现已

康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让

的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它

应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元（大写：人

民币______），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后

乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

— 10 —

2、本协议签订后____日内，甲方向乙方支付人民币____元（大

写：____），于____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足

可能发生的后续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用

的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟

延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____%作为滞纳金，滞纳金

总额最多不超过一次性补助金总额的____%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方

提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付

的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方

支付一次性补助金的____%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的`表

示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明

白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，协议自甲乙双方

签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全

面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现

任何问题均与甲方无关。

甲方（签章）：________

— 11 —

乙方（签章）：___________

日期：_______年______月______日

受伤赔偿协议书8 甲方：

______________________________________

乙方：______________________________________

乙方于____________年____________月____________日在工作

期间不慎发生伤害事故，________________________。事后，甲方立

即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。

____________年____________月____________日，经乙方主动提出，

要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自

愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方____________年____________月____________日签

订的赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它

应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元，

已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取

前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残

待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，

合计人民币____________元，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足

可能发生的后续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用

— 12 —

的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方不再

以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任

何费用或承担任何责任。

6、本协议一式____________份，甲乙双方与中间人各执

____________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，

全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今

后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：____________________________乙方：

_________________________________

联系电话：______________________________联系电话：

__________________________________

________________年__________月__________日

________________年__________月__________日

受伤赔偿协议书9 甲方：__________________

乙方：__________________

甲方于______年______月______日在公司工作期间，由于甲方严

重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰

掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均

已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚

实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

— 13 —

1、赔偿金额

甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医

疗费______元、看望费______元、人情费______元、工资______元。

乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在

______伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费

______元，拍片费______元，并由乙方支付。

在本协议第一条第1、2项确认各项费用的基础上，甲、乙双方

同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、

一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后

续医疗费，共计人民币______元整

2、付款期限，在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上

述款项。

3、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系

解除。

4、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

5、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权

利。

6、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙

方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

要求乙方为其办理社会保险的权利;

依照社会保险而享有各项权益的权利。

7、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一

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切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承

担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法

律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动

关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

8、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双

方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

9、违约责任，因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行

的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于交通费、通讯费、

误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

10、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

11、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两

份，甲、乙双方各持一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

日期：_______年______月______日

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