建筑工程施工许可证延期申请表

建筑工程施工许可证延期申请表

工

程

概

况

建设单位 资质等级

监理单位 资质等级

监理总监 总监注册号

施工单位 资质等级

项目经理 项目经理证号

设计单位 资质等级

联络人

及电话

联络人

及电话

联络人

及电话

工程名称 工程地点

建设规模 幢数 工程造价 万元 最大跨度 米

构造类型 地上 层 延期后动工竣年 月 日

/层数 地下 层 工时间 至 年 月 日

基坑深度 支护形式

基坑

面积

联络人

及电话

联络人

及电话

联络人施工图审查

及电话 机构

联络人支护工程设

及电话 计单位

资质等级 勘察单位

发

资质等级

包

资质等级

□施工总承包 □专业承包 其中专业内容包括：

情

房屋

□主体工程 □地基与基础 □钢构造 □建筑防水 □电梯安装 □幕墙

发

建筑

□金属门窗 □管道 □消防 □机电设备安装 □电信 □电子 □送变电

况

包

□智能化 □高耸构筑物 □园林古建筑 □其他：

□施工总承包 □专业承包 其中专业内容包括：

范

□土石方□桥梁□隧道□都市交通安全设施□都市交通通信、监控、收费综合

市政

围

公用

系统 □都市轨道交通 □都市及道路照明 □电信 □管道 □环境保护 □其

他：

□基础设施和公用事业工程建设项目 □使用国有资金投资或国家融资旳工

工程性质 程建设项目 □集体经济组织投资旳工程建设项目 □村集体经济组织投资

旳工程建设项目 □私营或外商投资旳工程建设项目 □其他：

资金来源

原施工许可证号

国家融资 %；国有 %；政府 %；集体 %；村集体经济组织 %；

私营 %；外资 %；其他 %

正宁县住建局：

延 期

理 由

该工程已于 年 月 日获得施工许可证，编号为：

，由于

，现申请施工许可证延期，延期后动工日期为 年 月 日，竣工

日期为 年 月 日。

建设单位（印章） 法定代表人（签名）：

年 月 日