村卫生室人员基本信息调查表

附件4

村卫生室人员基本信息调查表•

表 号：川卫统 2-2 表

制定机关：四川省卫生厅

批准机关：四川省统计局

批准文号：川统计函[2012]93 号

有效期至：2014 年1 月31 日

组织机构代码 □□□□□□□□－□

机构名称（签章）：

1.1 姓名___________________

1.2 身份证件号码 □□□□□□ □□□□□□□□ □□□ □

1.3 出生日期 □□□□年□□月□□日

1.4 性别代码(1 男，2 女) □

1.5 民族_______________ ， 代码 □□

1.6 从事乡村医生工作年限 □□年

1.6.1 从事乡村医生工作日期：□□□□年□□月

1.6.1.1 中途辍医 □□年

1.6.2 60 岁以上人员从医年限△（1 20 年内 2 21-25 年 3 26-30 年 4 31-35 年 5 36 年及以上） □

1.7 获得证书类别(1 执业医师 2 执业助理医师 3 注册护士 4 乡村医生 9 无证书) □

1.8 证书号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□

1.9 医师执业类别代码 (1 临床 2 口腔 3 公共卫生 4 中医) □

2.1 专业技术资格(评)名称 ___________，代码 □□□

2.2 专业技术职务(聘)代码 (1 正高 2 副高 3 中级 4 师级/助理 5 士级 9 待聘) □

2.3 学历代码(1 大学本科及以上 2 大专 3 中专 4 中专水平 5 高中 6 初中及以下 7 在职培训合格者) □

2.4 所学专业代码(1 临床医学 2 中医学 3 护理学 4 其他) □

2.5 编制情况 (1 编制内 2 合同制 3 临聘人员 4 返聘 5 其他) □

2.6 参加养老保险情况△ □

(1 城镇职工养老保险 2 城镇居民养老保险 3 个体工商户保险 4 新农保 5 没有参加)

单位负责人： 统计负责人： 填表人： ： 手机：△ 报出日期： 年 月 日

填表说明：

1．本表要求在村卫生室工作的执业医师、执业助理医师、注册护士、乡村医生及卫生员填报。

2．请核实由身份证产生的出生日期和性别代码。

3．2.4 项所学专业代码中，临床医学含临床医学、医士、农村医学、卫生保健、社区医学专业，中医学含藏医医疗

和藏学等民族医专业。

4．本表为实时报告。要求村卫生室人员在调入(出)本单位1 个月内上报增减人员信息，每年7-9 月更新所有变动信

息。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。

附件5

村卫生室卫生人员基本信息调查表录入表样•

序号 机构ID 机构名称 是否启用 机构变动情况 组织机构代码 主办单位

机构分类管经济类型卫生机构类行政区划街道/乡镇代村卫生室所属代

理代码 代码 别代码 代码 码 报机构

注：1.进行数据填报（录入）前需维护核实辖区内村卫生室信息；

2.村卫生室基本信息由系统直接导出(村卫生室一览表.xls)，导出后将数据(B5:x 数据区域，x 代表右下最后一个单元格)复制粘贴到EXCEL 样表中；

3.1.1～2.6 为调查内容，涉及代码的指标点击单元格右侧的下拉箭头选择相应内容；

4.出生日期和性别根据有效身份证号码自动生成；“专业技术资格(评)”不在下拉列表中时，查“专业技术资格（评）代码.txt”中相应3 位代码手工录入。

5.村卫生室卫生人员基本信息调查表录入表样.xls、专业技术资格（评）代码.txt 在系统“下载区”下载。