学生打架调解协议书

学生打架调解协议书

同学打架调解协议书（精选20篇）

同学打架调解协议书 篇1

甲方： 法定监护人：

乙方： 法定监护人： 法定监护人：

玉溪工业财贸学校

经双方协商全都，现 (甲方)与 (乙方)就20xx年3月23 日在学校发

生的同学损害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着公平、自愿、

公正原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精

神抚慰金等合计人民币X元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付

给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行支配处理，其支配处理的方

式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何

理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再

有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行担当，甲方

对此不再担当任何责任。

五、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且

公正、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一

份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履

行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神消失任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字) 乙方：(签字) 见证人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

同学打架调解协议书 篇2

甲方：

乙方：

丙方：

甲乙丙三方于20__年8月26日因故发生打架大事，造成三方各有受

伤但甲方受伤相对较重，为妥当解决此事化解冲突，三方依据有关规定达

成如下和解协议：

1、 三方就各自不理智行为表示圆满并对对方表示赔礼和相互谅解。

2、乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、养分

费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3，000元)。本赔

偿包括了甲方全部损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及

乙方相关方提出任何赔偿要求。

3、 甲方恳求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方

全部法律责任。

4、丙方系乙方的伴侣，也在本次大事中受伤，乙方同意全额负责丙

方医药费等费用，并同意给与丙方肯定的经济补偿。丙方声明在本协议签

订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

5、 丙方恳求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方全

部法律责任。

6、 本协议签订后乙方马上将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

7、 本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效

力，三方签字后生效。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字：

签约日期：20__年_月__日

同学打架调解协议书 篇3

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

丙方： 身份证号码:

甲乙丙三方于20xx年8月26日因故发生打架大事，造成三方各有受

伤但甲方受伤相对较重，为妥当解决此事化解冲突，三方依据有关规定达

成如下和解协议：

1、 三方就各自不理智行为表示圆满并对对方表示赔礼和相互谅解。

2、 乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、养分

费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3,000元)。本赔

偿包括了甲方全部损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及

乙方相关方提出任何赔偿要求。

3、 甲方恳求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方

全部法律责任。

4、 丙方系乙方的伴侣，也在本次大事中受伤，乙方同意全额负责丙

方医药费等费用，并同意给与丙方肯定的经济补偿。丙方声明在本协议签

订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

5、 丙方恳求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方全

部法律责任。

6、 本协议签订后乙方马上将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

7、 本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效

力，三方签字后生效。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字：

签约日期：20xx年8月26日

同学打架调解协议书 篇4

甲方：受伤同学XX县第X中学XX班级XX班(十五岁)，监护人

乙方：XX县第XX中学XX班级XX班同学，监护人

、两同学于X年XX月XX日时分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸

造成右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经XX县骨伤医院半年来的

医治基本痊愈，合计医治费用X万X仟余元。现经双方监护人自原、公平

协商答成如下一至解决协议：

1、 依据事故经过事实，各自应担当一半的责任;

2、 再由监护人补偿家医药费X仟(￥X000.00) 元人民币，加之前补

偿的X仟(￥X000.00)元合计补偿人民币X万X仟(￥XX000.00)元;

3、 此解决为这次意外损害事故的最终解决，家不再从任何渠道要求

其它补、赔偿;

4、 右脚今后功能的完全恢复由监护人监护督促，家不再担当任何责

任。

甲方监护人：

乙方监护人：

X年XX月XX日

同学打架调解协议书 篇5

甲方:(赔偿人姓名)

乙方:(受偿人姓名)

甲乙双方就发生于X年X月X日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成

以下协议:

一、就此事，甲向乙赔偿人民币X元(大写)，其中包括:

医疗费:X元，误工费:X元，护理费:X元，住院伙食补助费:X元，交

通费:X元，伤残赔偿金:X元，被扶养人生活费:X元，后续费:X元。

二、以上赔偿，定于X年X月X日前，由甲方一次性支付给乙方。

三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附

带民事诉讼。

四、本协议书自双方当事人签字后生效。

假如甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。

五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。

甲方;(签字)

乙方;(签字)

X年X月X日

同学打架调解协议书 篇6

甲方：___

乙方：___

甲乙双方就发生于20__年_月_日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成

以下协议：

一、就此事，甲向乙赔偿人民币_____元(大写)，其中包括：医疗费：

_____元，误工费：____元，护理费：____元，住院伙食补助费：___元，

交通费：___元，伤残赔偿金：______元，被扶养人生活费：_____元，后

续费：____元。

二、以上赔偿，定于____年_月_日前，由甲方一次性支付给乙方。

三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附

带民事诉讼。

四、本协议书自双方当事人签字后生效。

假如甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。

五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。

甲方;___(签字)

乙方;___(签字)

20__年_月_日

同学打架调解协议书 篇7

甲方： , 身份证号:，

住址:

乙方： , 身份证号:，

住址:

见证人： , 身份证号:，

住址:

兹因双方于 年 月 日在因 双方发生纠纷冲突，至乙方受伤，赔偿事

宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精

神抚慰金等合计人民币 元

(大写： )，此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行支配处理，其支配处理的方

式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理

由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再

有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行担当，甲方

对此不再担当任何责任。

五、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且

公正、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方各执一

份，见证人执一份，经双方签字及捺指印后生效，双方当事人各应以此为

据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神消失任何问题均与甲方无关。

九、本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

甲方签字： 乙方签字： 见证人签字：

年 月 日

同学打架调解协议书 篇8

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

经双方协商全都，现 (甲方)与 (乙方)就 年 月日在三民中心学校操

场因意外造成乙方受伤赔偿事宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协

商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方人民币元。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行支配处理，其支配处理的方

式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理

由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再

有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行担当，甲方

对此不再担当任何责任。

五、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且

公正、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一

份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履

行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神消失任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字) 乙方：

(签字) 见证人：

____ 年__ 月__ 日 __年 __月 __日

同学打架调解协议书 篇9

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

经双方协商全都，现 (甲方)与 (乙方)就20__年8月3日在车间打架

至乙方受伤赔偿事宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协商，达成如

下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精

神抚慰金等合计人民币 元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付

给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行支配处理，其支配处理的方

式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何

理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再

有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行担当，甲方

对此不再担当任何责任。

五、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且

公正、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一

份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履

行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精

神消失任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字)

乙方：(签字)

见证人：

年月日

同学打架调解协议书 篇10

甲方：受伤同学__县第X中学__班级__班__(十五岁)，监护人__X

乙方：__县第__中学__班级__班同学__X，监护人__X

__X、__X两同学于____年__月__日__时__分后在本班教室进行摔跤玩

闹时，不幸造成__右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经__县骨伤医

院半年来医治基本痊愈，合计医治费用X万X仟余元。现经双方监护人自

原、公平协商答成如下一至解决协议：

1、 依据事故经过事实，各自应担当一半责任;

2、 再由__X监护人__X补偿__X家医药费X仟(￥X000.00)元人民币，

加之前补偿X仟(￥X000.00)元合计补偿人民币X万X仟(￥__000.00)元;

3、 此解决为这次意外损害事故最终解决，__X家不再从任何渠道要

求其它补、赔偿;

4、 __X右脚今后功能完全恢复由监护人__X监护督促，__X家不再担

当任何责任。

甲方__X监护人：

乙方__X监护人：

____年__月__日

同学打架调解协议书 篇11

甲方：高某某，男，汉族，(戴某某之配偶)身份证号：____x

乙方：钱某某，男，汉族，(袁某某之配偶)身份证号：____x

20__年8月14号，由于琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，

被拘留;经友好协商，现双方情愿就赔偿问题达成如下协议：

一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;

该款在本协议签署时一次性支付。

二 甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同

样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;

甲方和乙方表示相互原谅对方;

三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。

本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方： 乙方：

日期： 日期

同学打架调解协议书 篇12

甲乙丙三方于20__年8月26日因故发生打架大事，造成三方各有受

伤但甲方受伤相对较重，为妥当解决此事化解冲突，三方依据有关规定达

成如下和解协议：

1、 三方就各自不理智行为表示圆满并对对方表示赔礼和相互谅解。

2、乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、养分

费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3，000元)。本赔

偿包括了甲方全部损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及

乙方相关方提出任何赔偿要求。

3、 甲方恳求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方

全部法律责任。

4、丙方系乙方的伴侣，也在本次大事中受伤，乙方同意全额负责丙

方医药费等费用，并同意给与丙方肯定的经济补偿。丙方声明在本协议签

订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

5、 丙方恳求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方全

部法律责任。

6、 本协议签订后乙方马上将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

7、 本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效

力，三方签字后生效。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字：

签约日期：20__年_月__日

同学打架调解协议书 篇13

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

经双方协商全都，现(甲方)与(乙方)就20__年__月__日在科技高校南

门打架至甲方受伤赔偿事宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协商，

达成如下协议：

一、乙方愿全额支付甲方医疗费、手术费误工费、交通费、住宿费，

精神抚慰金等费用，此赔偿款由乙方直接以现金形式当面支付给甲方。

二、上述费用支付给甲方后，由甲方自行支配处理，其支配处理的方

式及后果不再与乙方有任何关系。

三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式和任何理

由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。

四、乙方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再

有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由甲方自行担当，乙方

对此不再担当任何责任。

五、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且

公正、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方和派出

所各执一份，经双方签字并捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全

面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、甲方今后身体或精神消失任何问题均与乙方无关。

甲方：(签字)

乙方：(签字)

见证人：

20__年__月__日

同学打架调解协议书 篇14

经双方协商全都，现(甲方)与(乙方)就20__年10月8日晚自习后打

架至乙方受伤赔偿事宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协商，达成

如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费，精神抚慰金等合计人民币元，

此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理

由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

三、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再

有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行担当，甲方

对此不再担当任何责任。

四、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且

公正、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一

份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履

行本协议，不得再以任何理由纠缠。

七、乙方今后身体或精神消失任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字)

乙方：(签字)

见证人：

同学打架调解协议书 篇15

甲方：高桂时，男，汉族，(戴桂华之配偶)

身份证：

乙方：钱祝，男，汉族，(袁春霞之配偶)

身份证：

20__年8月14号，由于琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，

被拘留;经友好协商，现双方情愿就赔偿问题达成如下协议：

一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整; 该

款在本协议签署时一次性支付。

二 甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同

样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示相互原谅对方;

三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。

本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方： 乙方：

日期： 日期

同学打架调解协议书 篇16

甲方：

乙方：

经双方协商全都，现(甲方)与(乙方)就20__年__月__日在科技高校南

门打架至甲方受伤赔偿事宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协商，

达成如下协议：

一、乙方愿全额支付甲方医疗费、手术费误工费、交通费、住宿费，

精神抚慰金等费用，此赔偿款由乙方直接以现金形式当面支付给甲方。

二、上述费用支付给甲方后，由甲方自行支配处理，其支配处理的方

式及后果不再与乙方有任何关系。

三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式和任何理

由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。

四、乙方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再

有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由甲方自行担当，乙方

对此不再担当任何责任。

五、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且

公正、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方和派出

所各执一份，经双方签字并捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全

面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、甲方今后身体或精神消失任何问题均与乙方无关。

甲方：(签字)

乙方：(签字)

20__年__月__日

同学打架调解协议书 篇17

甲方：__公司，法定代表人：__，该公司经理。

乙方：__，性别，汉族，20__年__月诞生，现住__。

20__年__月__日晚上__点，甲方保安因__与乙方发生冲突，导致甲方

保安打伤乙方。现甲、乙双方依据各自的过错程度，经充分协商，自愿达

成如下协议：

甲、乙双方于20__年__月__日__时，在_____(地点)由于_____(大事

发生缘由)，发生口角并发生撕打，撕打过程中甲方人员用钢管等钝器将

乙方打伤，经过双方公平自愿、友好协商，自愿拟定如下协议，以完结此

次大事：

1、甲方向乙方一次性赔偿医疗及其它费用合约人民币陆万元整;(完

结日期：20__年__月__日)

2、乙方不再追究后续因此发生的问题(以甲方支付费用完结日期起

计);

3、甲、乙双方保证此次大事至此切结，不再因此事发生任何纠纷;

4、双方自愿保证后续发生任何问题均不得以此次大事为事由;

5、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方签字：乙方签字：

年 月 日 年 月 日

同学打架调解协议书 篇18

甲方：___(赔偿人姓名)

乙方：___(受偿人姓名)

甲乙双方就发生于________年____月____日的甲将乙打伤的民事赔

偿一事，达成以下协议：

一、就此事，甲向乙赔偿人民币______元(大写)，其中包括：

医疗费：____元，误工费：____元，护理费：____元，住院伙食补助

费：___元，交通费：___元，伤残赔偿金：_____元，被扶养人生活费：

_____元，后续费：____元。

二、以上赔偿，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付

给乙方。

三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附

带民事诉讼。

四、本协议书自双方当事人签字后生效。假如甲方到时不能付清此赔

偿款项，则本协议作废。

五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。

甲方(签字)乙方(签字)

________年____月____日

同学打架调解协议书 篇19

甲方：__

乙方：__

____年__月__日，初三班级___与初二班级__发生口角厮打，厮打过

程中致初二班级___脑部受伤，事发后学校马上将__送往乡医院，后

转__人民医院、__人民医院、__医学院检查。现在经初步康复。为妥

当解决甲方受伤事宜，甲乙双方本着公平自愿、互谅互让原则，经友好协

商达成如下协议：

1、乙方缴付甲方自受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生和其

它应当由乙方支付医疗、检查及其他费共计3898.00元(大写：叁仟捌百

玖拾捌元人民币)，______各自支付1299.30元(壹仟贰百玖拾玖元叁角)。

2、乙方支付甲方可能发生后续、康复、生活等费用1000.00元(大

写：壹仟元人民币)。其他费用和相关事宜由甲方自行打算，后果由甲方

自行担当。

3、甲乙双方签署本协议后，打架致伤纠纷即行终止。同时甲方承诺

不再以任何形式、任何理由就打架致伤事宜向乙方要求其他任何费用或担

当任何责任。

4、甲乙双方应坚持和平友好原则，教育各自孩子健康成长，仔细做

人。

5、本协议为双方公平、自愿协商结果，是双方真实意愿表达，并且

公正合理。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切

实履行协议，不得再以任何理由纠缠，甲方今后身体或精神消失任何问题

均与乙方无关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方清晰违

反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

8、本协议一式五份，甲乙双方各执一份，学校执一份，派出所执一

份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字：__

乙方签字：__

见证人：__

日期：

同学打架调解协议书 篇20

甲方：__x 性别:x 民族：x 年龄：__ 身份证号：____ 户口所在地:x

市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：__x：__x

乙方：__x性别:x 民族：x 年龄：__ 身份证号：____ 户口所在地:x

市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：__x：__x

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在公

平自愿、协商全都基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，对于公

历____ 年__月__日发生的人身意外损害大事，在经过__医院(乙方已

支付住院费、交通费、生活费等共计人民币_____元，大写：)痊愈的基础

上，双方自愿达成如下协议：

一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 x 日内，乙方同意

一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计

人民币x元(大写：)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济

或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的.主见。

二、甲方今后消失任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主见任何权利，包括不得诉讼，并

不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过

错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其

他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：__x 乙方(签字)：：__x

证明人：___ ___ ___

(村级以上)村民调解委员会(公章)： 调解委员签字：

__ __年 x 月 x 日