zhaohan

环球中医药2021年3月第14卷第3期摇GlobalTraditionalChineMedicine,March2021,Vol郾14,No郾3411摇·理论探讨·

基金项目:国家社会科学基金重大项目(17ZDA3331)

作者单位:100029摇北京中医药大学中医学院[白雪芳(硕士研

究生)、钱会南、胡佳卉、黄兆涵(博士研究生)、杨凤(博士研究生)]

作者简介:白雪芳(1994-),女,2018级在读硕士研究生。研究

方向:藏象理论研究。E鄄mail:bucmbxf@

通信作者:钱会南(1955-),女,博士,教授,博士生导师。研究

方向:内经脏象理论的研究,中医体质理论的临床应用研究。E鄄mail:

qhnan2013@

浅析张景岳对《黄帝内经》血枯理论的发挥

白雪芳摇钱会南摇胡佳卉摇黄兆涵摇杨凤

揖摘要铱摇张景岳专论阐发《内经》的血枯理论,结合临证经验和历代医家各论,加以创解发挥,

对血枯的概念、范畴、病因、治疗有独特见解,具体体现在明确界定血枯,将闭经以虚实分血枯与血

隔扩大血枯范畴,进一步提出多产崩衄、情志失极、五脏病损导致血枯的病因,治疗过程中反对破血

攻伐,承《内经》之旨寓通于补,侧重养血补血、补血重在脾肾,并主张慎用寒凉,对临床诊疗具有一

定的参考价值。

揖关键词铱摇黄帝内经;摇血枯;摇闭经;摇张景岳;摇补血

揖中图分类号铱摇R221摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/.1674鄄1749.2021.03.008

BriefanalysisofZHANGJingyue爷sdevelopmentofblooddepletiontheoryinHuangdiNeijing

BAIXuefang,QIANHuinan,HUJiahui,HUANGZhaohan,YANGFeng

SchoolofTraditionalChineMedicine,BeijingUniversityofChineMedicine,Beijing100029,China

Correspondingauthor:QIANHuinan,E鄄mail:qhnan2013@

揖Abstract铱摇ZHANGJingyueexpoundedthetheoryofblooddepletioninHuangdiNeijing,

combiningclinicalexperienceandthevariousmedicaltheoriesofthepastdynastiestocreateandexplain,

andhavinguniqueviewsontheconcept,category,ically,

itisreflectedinthecleardefinitionofblooddepletion,whichparatesamenorrheawithblooddepletion,

rthersuggestedblooddepletionwascaudbyFecalcollap

ofepistaxis,lossofemotionalconsciousness,ouroftreatment,itis

oppodtobloodbreakingandattacking,inheritingthepurpoofHuangdiNeijingtolayemphasison

nourishingbloodandenrichingblood,focusingonspleenandkidney,andadvocatingcautiousuof

ertainreferencevalueforclinicaldiagnosisandtreatment.

揖Keyword铱摇HuangdiNeijing;摇Blooddepletion;摇Amenorrhea;摇ZHANGJingyue;摇

Enrichblood

摇摇闭经古称女子不月、月事不来、血枯、经闭等,

其论述最早见于《黄帝内经》(以下简称《内经》),《内经》关于血枯的论述是后世发展和丰富闭经理

论的重要基石。张景岳吸收《内经》有关血枯理论,

并博采历代先贤之智,结合临床实践,对《内经》血

枯理论多有发挥。本文主要从血枯范畴、血枯致病

因素、血枯治疗三方面进行探讨。

1摇创血枯与血隔之分

血枯首见于《素问·腹中论篇》:“有病胸胁支

满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,

四支清,目眩,时时前后血,病名为何……岐伯曰:

病名血枯冶

[1]223,症见胸胁胀满,不思饮食,散发腥臊

味及鼻流清涕,唾血,时时二便出血,四肢清冷,头

目眩晕,而后出现月经衰少而竭,此病称为血枯。

张景岳对血枯的认识基于《内经》,对血枯明确界

定,并且涉及范畴较广。首先,张景岳对血枯进行

阐释,“夫枯者,枯竭之谓,血虚之极也冶(《类经·疾

病类·血枯》),又《景乐全书·妇人规》言:“枯者,

枯竭也冶“枯之为义,无血而然冶

[2]310,1347,明确血枯

为血海亏虚枯竭所致,并对血枯的症状加以补充,

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如亦可表现为羸弱、困倦、咳嗽、无胀无痛等,“故或

以羸弱,或以困倦,或以咳嗽,或以夜热,或以食饮

减少,或以亡血失血,及一切无胀无痛,无阻无隔,

而经有久不至者,即无非血枯经闭之候冶

[2]1347。

其次,妇人规血枯经闭篇中引用《素问·评热

病论篇》:“月事不来者,胞脉闭也。胞脉者,属心而

络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来

也。其传为风消,其传为息贲者,死不治冶

[1]197;《素

问·阴阳别论篇》:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,

女子不月冶

[1]53;《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“肾脉微

涩,为不月冶

[3]14。以上三段分别说明胞脉闭阻、忧

思过度暗耗营血、肾脏亏损皆可致闭经。基于血枯

和闭经其他的条文,张景岳对闭经分类扩大血枯范

畴,以虚实不同,对应血枯,提出“血隔冶之名,将闭

经分为血隔和血枯两大类。血隔或因气逆,或因寒

滞,或因邪气积滞,气血阻滞不通,经血不能下行而

导致闭经,血隔是实证,病程短;而血枯是因冲脉血

海亏虚,源断其流而致,属虚证,虚损导致血亏出现

的闭经均属血枯范畴,如二阳病和肾虚不月,病程

长。即“血枯一证,与血隔相似,皆经闭不通之候;

然而枯之与隔,则相反有如冰炭。夫枯者,枯竭之

谓,血虚之极也。隔者,阻隔之谓,血本不虚,而或

气或寒或积有所逆也。隔者病发于暂……枯者其

来也渐。冶

[2]310

因虚实的不同,张景岳认为治疗血枯

不可施以治血隔之药,如桃仁、红花,甚至三棱、莪

术等活血破瘀攻伐之品,而是选用既养血又活血、

较为平和的药物,如卷柏、泽兰、芍药、当归等,即“血滞者可通,血枯者不可通也冶[2]1347。

2摇多产崩衄、情志失极、五脏病损皆可致

《内经》认为血枯因大脱血、醉酒行房而致,即

“此得之年少时,有所大脱血,若醉入房,中气竭,

肝伤,故月事衰少不来也冶

[1]233。对此条文,张景

岳进行详细的阐述,他认为血枯的大脱血,可见于

多产、吐、衄、崩、漏,或因房事不谨,酒醉行房,肾

精损耗,阴精尽泄,精血大伤,气随血脱。而肝主

藏血,肾主藏精,日渐精气血竭尽,最终肝、肾、脾

三阴之脏俱损,以致枯竭。即“血枯者,月水断绝

也。致此之由,其源有二:一则以少时有所大脱

血,如胎产既多及崩淋吐衄之类皆是也;一则以醉

后行房,血盛而热,因而纵肆,则阴精尽泄,精去则

气去,故中气竭也。夫肾主闭藏,肝主疏泄,不惟

伤肾,而且伤肝,及至其久,则三阴俱亏,所以有先

见诸证如上文所云,而终必至于血枯,则月事衰少

不来也冶

[2]310。

除了失血、房事不洁两大病因外,一方面,张景

岳认为忧思、房劳情志也是致病因素,如忧愁思虑

过度暗耗心血,血海无源,表现为闭经,即“若室女

童男,积想在心,思虑过度,多致劳损,男子则神色

消散,女子则月水先闭冶

[2]1347。如情欲不遂,心营运

行不畅,脾郁失运,可致肾气日消,最后导致闭经。“凡欲念不遂,沉思积郁,心脾气结,致伤冲任之源,

而肾气日消,轻则或早或迟,重则渐成枯闭冶

[2]1343,

此条亦是继承“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子

不月冶的观点。

另一方面,他认为五脏均可致血枯,“有因脾胃

虚,不能生血而不行者……脾郁伤血,耗损而不行

者……伤心,血少而不行者……伤肝,血少而不行

者……肾水亏,不能生肝血而闭者……肺气虚,不

能行血而闭者冶

[2]1347。妇人以血为本,经血之源与

五脏密切相关,“经血为水谷之精气,和调于五脏,

洒陈于六腑,乃能入于脉也。凡其源源而来,生化

于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,以

灌溉一身冶

[2]1340。因此经血亏少,五脏病损都可以

导致,并特别指出肺脏致病机理,现临床上亦有从

肺角度论治闭经者

[5]。

3摇通补兼施,贵在补血,补脾肾

3.1摇阐发经旨,寓通于补

《内经》治疗血枯用四乌贼骨一藘茹丸以补肾

活血通脉

[6],即“治之奈何?复以何术?以四乌贼

骨一藘茹丸,二物并合之,丸以雀卵,大如小豆,以

五丸为后饭,饮以鲍鱼汁,利肠中,及伤肝

也冶

[1]223鄄224。张景岳对此方做进一步阐释:“复者,

复其血气之原也。后饭者,先药后饭也。即乌贼骨

也,名海螵蛸,其气味咸温下行,故主女子赤白漏下

及血闭血枯,其性涩,故亦能令人有子。藘茹,即茜

草也,气味甘寒无毒,能止血治崩,又能益精气,活

血通经脉。雀,即麻雀也。雀卵气味甘温,能补益

精血,主男子阴痿不起,故可使多精有子,及女子带

下,便溺不利。鲍鱼,即今之淡干鱼也,诸鱼皆可为

之,惟石首鲫鱼者为胜,其气味辛温无毒,鱼本水中

之物,故其性能入水脏,通血脉,益阴气,煮汁服之,

能同诸药通女子血闭也。以上四药皆通血脉,血主

于肝,故凡病伤肝者,亦皆可用之冶

[2]310。因此,张景

岳认为四乌贼骨一藘茹丸能恢复气血,茜草、雀卵、

环球中医药2021年3月第14卷第3期摇GlobalTraditionalChineMedicine,March2021,Vol郾14,No郾3413摇

鲫鱼补精益血,海螵蛸、茜草、雀卵、鲫鱼四药皆可

活血通脉,其中茜草又能止血治崩,海螵蛸下行性

涩又不致下通太过,四药相合不仅可以治疗经闭,

凡是肝血亏虚的疾病均可用之。朱南孙不仅用此

方治疗闭经,还用以治疗崩漏

[7]。

张景岳治疗血枯承《内经》专方之旨—寓通于

补,用柏子仁丸、泽兰汤治疗因思虑过度,劳损渐

极,精血亏虚,阴虚火旺,渐至闭经之候,具体症状

为“经候微少,渐渐不通,手足骨肉烦疼,日渐羸瘦,

渐生潮热,其脉微数冶

[2]1347,治以柏子仁丸,泽兰汤。

其中柏子仁丸以柏子仁为君,配伍熟地黄、牛膝、续

断、卷柏、泽兰,六药相合活血通脉,补肾益精,奏通

补兼施,培本化源之功,现柏子仁丸仍用于临床治

疗闭经

[8]。泽兰汤,以泽兰为君,与当归、白芍、甘

草相配亦是通补兼施。另外,张景岳认为情欲不

遂,忧思结郁,阴血渐伤,肾气渐亏,渐成血枯者,可

选用逍遥饮、秘元煎为主方治疗,逍遥饮组成:熟

地、当归、白芍、远志、枣仁、茯神、陈皮、炙甘草。对

于情志致病患者的治疗,他强调病者当改其性情心

志,同时配合药物治疗,方能显效。“若思郁不解致

病者,非得情舒愿遂,多难取效;房室不慎致病者,

使非勇于节欲,亦难全恃药饵也冶

[2]1343。并认为此

类血枯最为难治,“此一种,于劳中最难治冶

[2]1347,因

此他重视未病先防,如果证见阴血虚少,虚火渐起,

是“劳损之渐冶,应快速用药治疗,可选用一、二、三、

四、五阴煎之剂,否则恐将成血枯。

3.2摇重视补血补脾肾,慎用寒凉

与《内经》补肾活血法有所不同,张景岳治疗血

枯重视补血,五脏之中重视补益脾肾。首先,他认

为血枯当养血以充之,“欲其不枯,无如养营;欲以

通之,无如充之冶

[2]1347。其次,他认为月经之本在冲

脉血海,血海之本在水谷精气,“月经之本,所重在

冲脉,所重在胃气冶

[2]1340,且无论病起何因何脏,最

后必及脾肾,“盖其病之肇端,则或由思虑,或由郁

怒,或以积劳,或以六淫、饮食,多起于心肺肝脾四

脏,及其甚也,则四脏相移,必归脾肾冶

[2]1340。因此,

张景岳推崇补血使枯地不涸,补益脾肾使血化有

源,“调经之要,贵在补脾胃以资血,养肾气以安血

室冶

[2]1341,临床上赵瑞华应用此法治疗青春期闭经

撷效

[9]。

张景岳用药精专,补益精血,尤善用当归、熟

地,谓熟地“味甘微苦,味厚气薄,沉也……大补血

衰,滋培肾水,填骨髓,益真阴,专补肾中元气,兼疗

藏血之经……性平,禀至阴之德,气味纯静,故能补

五脏之真阴冶

[10]。

另外,张景岳主张慎用寒凉,提倡温补,“室女

月水久不行,切不可用青蒿等凉药冶

[2]1347,因其寒可

使血凝而不行,《素问·调经论篇》曰:“血气者喜温

而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之冶

[1]339。妇人

以经血为本,血得温而行,若过于寒凉,易损伤脾胃

之气,使血化无源,“五谷入胃,化以为血,以荣四

末,内养五脏六腑。若服苦寒之剂,复伤胃气,必致

不起冶

[2]1347。

4摇结语

张景岳吸收并阐发了《内经》的血枯理论,相较

于《内经》,他明确了血枯是血海亏虚所致,与血隔

相对而言是虚证,扩大了血枯范畴,具体脱血类型

为多产、吐、衄、崩、漏,病因除了大失血和房事失

宜,情志失调、五脏病损致血海亏损均可导致血枯

闭经,治疗上强调不可攻伐,继承《内经》补中寓通,

侧重补血,补血又重在脾肾,补充了用药宜忌即慎

用寒凉,丰富发挥了《内经》中血枯理论。闭经在现

代女性中较为常见,目前对古代医籍中闭经的研究

较少,应予以重视和深入研究,为临床诊疗提供更

多理论依据。

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(收稿日期:2020鄄05鄄01)

(本文编辑:董历华)