orbital

冠状动脉钙化病变治疗的新进展：环形轨道旋磨系统临床应用

的结果评价

尹达;周旭晨

【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》

【年(卷),期】2018(026)002

【总页数】3页(P112-114)

【关键词】冠状动脉钙化病变;旋磨;环形轨道旋磨系统

【作者】尹达;周旭晨

【作者单位】116000辽宁大连,大连医科大学附属第一医院心内科;116000辽宁

大连,大连医科大学附属第一医院心内科

【正文语种】中文

【中图分类】R543.3

严重冠状动脉钙化病变约占经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的6%～20%［1-2］。

冠状动脉钙化不仅是主要不良心血管事件（majoradvercardiacevents，

MACE）发生的高危因素，也常导致支架置入后发生膨胀不良、贴壁不良等其他并

发症。冠状动脉钙化程度随着年龄的增长显著增加［3］，随着中国老龄化社会的

到来，冠状动脉钙化病变在PCI治疗中的比例将不断增加，故而开发新的高效安

全的治疗手段是现实而又迫切的课题。

目前冠状动脉钙化病变处理策略主要有两个方面：（1）球囊扩张技术，包括单纯

球囊扩张、高压球囊扩张、双导丝技术（buddywire）、切割球囊扩张、棘突球

囊、巧克力球囊、小球囊爆裂技术及药物球囊扩张等；（2）斑块去除

（debulking）及斑块重塑（modifying）技术，包括定向冠状动脉旋切术、冠状

动脉旋磨术（rotationalatherectomy，ROTA）及准分子激光治疗。球囊扩张技

术多用于轻至中度的薄层钙化，斑块去除及重塑技术则用于处理较厚的同心性钙化

及斑块负荷较重的偏心性钙化。

近年来随着应用于外周血管疾病的环形轨道旋磨系统（orbitalatherectomy

system，环形OAS）进行了改进并应用至冠状动脉，冠状动脉钙化的治疗又出现

了一种新的选择。环形OAS是一种新型重塑斑块的器械，既能减少总的斑块负荷，

改变动脉的顺应性，又能减少血管壁的损伤［4］。

1轨道旋磨系统组成结构

环形OAS代表产品为冠状动脉360°响尾蛇轨道旋磨系统（coronaryorbital

atherectomysystems，C环形OAS），包括以下几部分：（1）旋磨泵，其体

积仅为普通静脉输液泵大小，应用时将旋磨液的输液管安装其中，轨道旋磨导管与

泵相连，电动驱动导管转动。（2）轨道旋磨导管，该导管头端安装有一偏心头冠，

与经典的旋磨系统相似，表面镶嵌钻石，相当于ROTA系统的Burr，可以

6×104r/min～20×104r/min的速度高速旋转。现有经典形、立方体形和微立方

体形头冠（图1）与相应病变血管匹配。立方体形头冠较重，可以用来处理较大的

管腔血管。（3）轨道旋磨导丝，配套的蝰蛇导丝（ViperWire™，

CardiovascularSystems，Inc.）头端0.014in（1in=2.54cm）、呈弹簧圈结

构，硅树脂涂层。（4）旋磨液，为蝰蛇滑动润滑液（ViperSlide®）与生理盐水

的混合物，在旋磨中可以增加润滑能力减少摩擦力。

2环形OAS治疗原理

当环形OAS工作时，旋磨泵电机驱动轨道旋磨导管的头冠高速旋转，手动操控其

前后运动对钙化斑块进行旋磨。导管头端的头冠以导管长轴方向为轴心，借助旋转

时产生的离心力，在血管横截面作轨道运动。由于其偏心的安装，头冠与病变或斑

块接触，可在不同的轨道上产生旋磨的作用，无病变或弹性较好的血管壁则可以弹

开偏心的头冠，使血管损伤降至最低。头冠以一定的速度旋转并且产生离心力，转

速越快离心力越大，形成的轨道越大，去除斑块、扩大管腔直径的能力增强［5］。

因此，环形OAS最大的优点就是不用更换磨头，仅用一个导管依靠转换旋转的转

速即可处理不同管腔直径的血管病变，从而节省时间、避免了更换旋磨头的麻烦。

另外，环形OAS的优点还有：（1）在旋磨全程中仅头冠接触血管壁，不会阻断

病变血管的血流，最大限度地降低产热，使血流把旋磨下来的微颗粒迅速带走避免

累积形成微栓塞。（2）驱动方式为电动，与传统ROTA比较，无需应用氮气作为

动力源，节省了操作时间及空间。（3）环形OAS的旋磨导丝操控性优于普通

ROTA导丝。

图1轨道旋磨系统经典形、立方体形和微立方体形头冠

3环形OAS相关临床研究

在过去的5年内，外周血管病变中应用环形OAS已积累较多的病例，而环形

OAS在冠状动脉钙化病变中应用的病例数却相对较少。2013年10月通过美国食

品药品监督管理局（FDA）批准后，约有25000余例环形OAS应用于临床的病

例，已有小规模的环形OAS临床研究验证了其治疗冠状动脉钙化病变患者的安全

性及有效性。

环形OAS治疗冠状动脉钙化病变的安全性及有效性的ORBITI试验［6］是一项

前瞻性、非随机对照的临床研究，在印度的2个中心完成。入选50例首次进行冠

状动脉钙化病变环形OAS处理的患者，平均年龄57.4岁，90%为男性，平均病

变长度为13.4mm。在支架置入前应用环形OAS进行预处理，带有经典形头冠

的环形OAS平均使用率1.3。支架置入术后，置入支架的器械成功率达98%，操

作成功率94%；累计院内发生的MACE为4%（其中2例发生非Q波心肌梗

死）；冠状动脉造影并发症7例（其中6例冠状动脉夹层、1例冠状动脉穿孔）。

ORBITI试验提示环形OAS通过改变钙化斑块的顺应性，使得支架得以顺利置入，

是一种安全有效的处理严重钙化病变的方法。

ORBITⅡ［7］是一项前瞻性、多中心、非随机对照的临床研究，在美国49个中

心进行。纳入连续入院、伴有严重冠状动脉钙化的患者443例，支架置入术前应

用带有经典形头冠的环形OAS进行预处理。平均最小管腔直径（minimallumen

diameter，MLA）由预处理前的0.5mm增加至术后的2.9mm，支架置入的成

功率达97.7%；住院期间及术后30d的非Q波心肌梗死发生率低至0.7%，心血

管死亡率为0.2%，靶血管重建率（targetlesionrevascularization，TLR）为

0.7%；1年后药物支架置入组的TLR仍为0.7%，结果可接受。

环形OAS在桥血管病变、支架内血栓形成或夹层存在时不可使用。应用于外周血

管的器械也禁用于冠状动脉。来自于外周血管的CONFIRM注册研究［8］显示，

环形OAS并发症发生率如下：夹层（11.3%）、痉挛（6.3%）、慢血流/无复流

（4.4%）、栓塞（2.2%）、血管闭塞（1.5%）、血栓（1.2%）、穿孔（0.7%）。

其他并发症还包括使用环形OAS出现的溶血及溶血诱发的胰腺炎［9］。有研究

显示较低的肾小球滤过率、钙化斑块、弥漫性动脉粥样硬化血管节段以及立方形头

冠使用都是出现溶血的独立预测因素［10］。严重迂曲、分叉病变操作时亦有损

伤冠状动脉的风险，于回旋支及右冠状动脉内操作时需考虑植入临时起搏器［11-

12］。目前尚无射血分数＜25%的患者中使用环形OAS的经验。

一项尚未公开发表的冠状动脉环形轨道旋磨系统研究（coronaryorbital

atherectomysystemstudy，COAST）是一项前瞻性、多中心的临床研究，在美

国和日本的12家中心展开。入选100例严重钙化病变的患者，其中糖尿病38%，

冠状动脉旁路移植术11%，高血压病95%，血脂异常84%，吸烟73%。评价支

架置入前应用微立方形头冠的环形OAS预处理严重钙化病变的安全性及有效性。

初级安全终点为术后30d的MACE，初级有效性终点为操作成功（环形OAS处

理后成功置入支架，残余狭窄＜50%，不伴有院内MACE）。结果显示操作成功

率85%，支架置入成功率99%，残余狭窄＜50%为99%，院内MACE发生率

14%；术后30天MACE发生率15%，心肌梗死发生率14%，TLR及心源性死亡

均为1%；术后1年MACE发生率为22.2%，心肌梗死发生率14%，TLR为

6.3%，心源性死亡为1%。

尚在开展中的药物涂层支架置入术前行环形OAS与经典血管成形术对比研究为前

瞻性、1∶1随机设计，计划在多达60家美国试验中心招募约2000例受试者。在

轨道旋磨组与经典球囊扩张组设立影像亚组，每组纳入约220例，在操作结束后

行光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）检查评价即刻

的最小支架内面积（minimumstentarea，MSA）。共同的初级终点为即刻

MSA和术后1年靶血管失败率；次级终点为支架成功置入后最终核心实验室裁定

造影下支架内直径狭窄≤20%，TIMI血流Ⅲ级，且不伴有支架脱载、更换策略、

冠状动脉穿孔、操作中死亡等情况。目前该试验仍在开放入选患者中，一旦结题将

成为最大一组比较环形OAS及经典球囊扩张的对比研究。

期待未来更多的关于环形OAS在临床上应用的数据发表。随着环形OAS技术更

多的应用于临床，无疑将为严重冠状动脉钙化病变治疗的选择增加一条新的出路。

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