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脑性瘫痪患儿平衡功能评估方法的应用进展

脑性瘫痪（cerebralpalsy，CP），简称脑瘫，是由于脑部发育受损而引起的一组症状异

质性的临床综合征，在活产儿中的患病率约为2‰—3.5‰。国际上将脑瘫定义为“由于在发

育过程中胎儿和婴幼儿的大脑出现非进行性损伤而导致的一组持续存在的运动与姿势发育

障碍症候群”。脑瘫是儿童运动障碍最常见的原因，平衡能力的下降会使脑瘫患儿活动时的

姿势调节能力出现问题，从而难以高质量地完成功能性日常活动。

一、脑瘫平衡功能障碍的原因和特点

人体平衡的维持有赖于视觉、本体觉、前庭觉的感受器（平衡三联）对外周感觉信息的

接收与处理能力。此外，平衡功能与运动反馈能力有关，主要包括运动系统、预期性姿势

控制、动静态稳定能力及反应性姿势控制等，其余与平衡功能有关的因素还有注意力以及心

理因素。脑性瘫痪损伤的神经通路大多位于大脑皮层、延髓脊髓束、基底神经节部以及脑室

周围白质。大脑的受损影响了感觉系统、中枢神经系统、肌肉骨骼系统之间的相互作用，使

得人体的姿势控制能力下降，进而威胁到身体平衡的稳定。也有学者认为脑瘫患儿姿势控制

能力的受损主要是运动姿势相关肌群激活时序的错误造成的。另外，脑瘫患儿平衡功能的受

损程度还和患儿发生脑损伤的时期有关。

脑瘫的核心表现为运动发育和姿势异常问题，临床分型为痉挛型（spastic）、不随意运

动型（dyskinetic）、共济失调型（ataxia）、混合型（mixedtypes）。脑瘫患儿的平衡障碍可分

为静态平衡障碍和动态平衡障碍两种。主要表现如下：①运动控制能力障碍，表现为肌张力

的亢进或障碍，可有痉挛型步态或手足徐动征、舞蹈征等出现；②平衡反应减退，前庭觉传

入异常，可能伴眼震，手眼协调能力差；③人体预期性姿势调节以及反应性姿势调节的能

力下降，反应时间延长。由于脑瘫患儿发病原因、发病部位与发病阶段并不一致，以及患者

间的个体差异存在，脑瘫患儿平衡功能的障碍呈异质性表现。

二、脑瘫的平衡功能评定方法

近年来，用于平衡功能障碍的评定方法不断增多。《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》推

荐可根据患儿需求选择FuglMeyer平衡功能评定（推荐强度A级）、Carr-Shepherd平衡评

定（C级）、Semans平衡障碍分级（C级）以及人体平衡测试仪评定（C级）等进行评定。

临床上一般将用于平衡评定的方法分为功能性测试、量表评定与平衡测试仪三类。

1.功能性测试

闭目直立检查法（Rombergtest）：

闭目直立检查法是Romberg在1851年制定的一套用于诊断感觉性共济失调的观察方

法。Jann和Thysn的团队分别利用计算机设备对Romberg征进行了定量描记，并在此

基础上发展研究出了强化Romberg检查法（strengtheningRombergtest，SR）。此外，

Soochan等通过在人体头部和重心（center-of-gravity，COG）安装三轴加速度计对人体直

立位的姿势进行观察，改进了Romberg检查法（modifiedRombergtest），并进行了量化

以及临床有效性的检验。随后Bermudez等在儿童（4—9岁）身上验证了改良版Romberg

检查法与前庭功能的相关性。此法简单，低价，适用于前庭功能存在障碍的儿童，但诊断灵

敏度和特异性较低，判断损伤、预测跌倒风险、反映不适的效果较差。

儿童伸展实验（pediatricreachtest，PRT）：

儿童伸展实验是自功能性前伸实验（functionalreachtest，FRT）的儿童版。FRT最早用

于居住在社区的老年人群体，通过测量个人在站立位姿势向前伸展的最大距离来评估患者的

平衡能力，但FRT需要儿童在站立姿势下完成，对脑瘫患儿的要求较高。PRT将坐位和站立

位的FRT与LRT结合应用于脑瘫患儿，其对脑瘫患儿平衡评估的信效度在国外已经得到了

验证。此外，也有研究表明PRT可以测量听力障碍儿童的稳定极限（limitationofstability，

LOS）。PRT将坐位下的功能测试纳入，使不能独立站立的儿童群体也可以使用；且增加了

侧向伸展部分的内容，并允许测试过程中使用矫形器与辅助步行器，从而更好地反映了儿童

平衡功能的状态。

星型偏移平衡测试（starexcursionbalancetest，SEBT）：

星型偏移平衡测试是GrayGW于1995年开发的一种动态平衡测量方法。它要求参与者

保持单腿站立，同时用对侧下肢分别伸向八个方向的最远点，然后返回起点，并在过程中保

持站立肢体的平衡。SEBT能较好地测量受试者的动态平衡以及前馈控制能力，它在小学生

动态平衡评估中的信度已经得到了验证。

下肢Y形平衡测试（thelowerquarterY-balancetest，YBT-LQ)是SEBT的简化版本，

将下肢伸展的八个方向减少到三个方向（前，后内侧和后外侧）。YBT-LQ在成年人、青少年

与儿童以及运动员中的信效度均已被证明。此外，Pourazar等将YBT与虚拟现实训练结合，

探讨了对脑瘫儿童动态平衡的影响。

其他：

其他功能性测试方法还有站起—走计时测试（timedupandgotest）、1min步行测试

（1minutewalktest）、5次坐立测试（fivetimessittostandtest）、侧方上下阶梯测试（lateral

stepuptest）等。上述方法以评价受试者的动态平衡与姿势控制能力为主，国外的研究显示

在脑瘫患儿群体中均有较满意的信效度，且与GMFM、Berg平衡量表有着较显著的相关性。

同时，该研究发现TUGT不能很好地区分GMFCS评级中Ⅰ级和Ⅱ级的脑瘫患儿，这提示

TUGT对功能较差儿童的适用性更好。1MWT对脑瘫患儿的步行能力要求较高，往往难以完

成评测；FTSST在临床实践中存在计时标准不统一的现象；而LSUT实验中台阶的高度标

准也缺少相应的研究。因此，上述实验还有待进一步的研究和改进。

2.量表评定法

粗大运动功能测试（thegrossmotorfunctionmeasure，GMFM）：

粗大运动功能测试（GMFM-88）最初是1989年由Rusll及其同事开发验证的，用于

对脑瘫儿童粗大运动功能的评估。GMFM-88提出后被广泛用于脑瘫患儿运动能力和平衡

功能的评估，被认为是“金标准”，常作为检验运动和平衡功能的金标准被用于其他评估方

法的信效度检验。刘鹏等验证了GMFM在脑瘫儿童人群中的具有良好结构效度及反应度。

史惟等将GMFM-88的每一项与ICF-CY类目编码进行匹配，并进行了内容效度的检验。

2000年，Rusll通过Rasch分析提取了部分项目确立了新版的GMFM-66，以提高测试的

敏感性和可解释性。王素娟等用相同的方法在0—3岁脑瘫患儿群体中验证了GMFM-66的

信度与效度。GMFM-66耗时相对减少，针对性更强，但它的缺点在于在大于5岁的高功能

水平的脑瘫患儿中具有天花板效应。

儿童平衡量表（pediatricbalancescale，PBS）：

国内由于缺乏特定的评估儿童平衡的量表，临床上常常将用于分析成人姿势控制的

Berg量表（Bergbalancescale，BBS）用于儿童群体。2003年Franjoine等修改了BBS，首

次出版针对儿童的特制量表PBS。PBS是一种为轻至中度运动障碍的学龄儿童制定的平衡量

表，其对BBS的修改包括：①重新排列测试项目；②减少静态姿势维持的时间标准与计分标

准；③明确实验方向和道具。Franjoine等对20例5—15岁平衡障碍儿童的研究发现PBS

具有良好的重测信度与内部信度。之后他们用Rasch分析了PBS的维数、量表功能以及层

次性，结果显示PBS在三个维度（静态平衡、预期性姿势平衡、功能性移动）中有着强相

关性以及高度的内部一致性。Duarte等的研究认为PBS是一个很好的评价运动以及平衡功

能的工具，但不能作为脑瘫患儿功能情况的预测因子。Ries等将PBS译制为巴西葡萄牙语

版本，证明其能较好地适应文化差异。目前国内尚无有关PBS的研究报道。

但是，有学者认为PBS不适合用于6岁或6岁以上高功能儿童群体的平衡功能评估，

因为它会有明显的天花板效应。此外，PBS缺乏评估视觉和前庭系统等多感官系统损伤以及

与步态平衡问题相关的项目。

Fullerton高级平衡量表（Fullertonadvancedbalancescale，FAB）：

Fullerton高级平衡量表是2006年由Ro等共同开发的一种用于确定人体平衡功能

变化的方法。FAB共包含10个项目，内容包括了静态环境、动态环境、预期性姿势调整以

及反应性姿势控制等多个维度。最初的FAB是用于评估功能较好的老年人，2018年SimY

等在40例脑瘫患儿中检查了韩版FAB（KFAB）的信度和效度，实验显示KFAB具有很好的

内部一致性和良好的重测信度，与PBS的同时效度呈正相关，证明FAB是一种可靠、有

效的测量工具。FAB的缺点在于它的部分项目如“单腿站立”和“双足跳跃”可能不适用于运动

功能偏低的双瘫型脑瘫患儿。

儿童版平衡评定系统测试（kidsbalanceevaluationsystemstest，kids-BESTest）：

平衡评定系统测试是一套综合性姿势控制评估测试，由Horak博士于2009年开发。完

整版的BESTest（Full-BESTest）包含6个维度，27个项目以及36个任务。2010年，Horak

与Franco又发布了简易平衡评定系统测试（mini-BESTest），仅包含了4个维度，14个项

目。陈长香，王云龙等对mini-BESTest进行了汉化，并在脑卒中人群中进行了信效度检验，

验证了其具备较高的内部一致性（Cronbaeh’Sct=0.794—0.90）以及效标效度（相关

系数0.682—0.87），但国内尚缺少将其应用于脑瘫患儿的研究。国外有学者将Full-BESTest

和mini-BESTest用于评价正常发育的儿童，并后续开发了儿童版平衡评定系统测试（kids-

BESTest，kids-mini-BESTest），通过了可重复性以及一致性检验。

平衡功能早期临床评估（theearlyclinicalasssmentofbalance，ECAB）：

平衡功能早期临床评估是2013年Alyssa等选取婴儿运动评价（MAI）中自动反射部分

的内容测量脑瘫患儿（GMFCS水平Ⅲ—Ⅴ级）卧位和坐位下头部和躯干的平衡能力，并选

取PBS的部分内容测量脑瘫患儿（GMFCS水平Ⅰ—Ⅲ级）在坐位和站位下的平衡能力，由

此开发出的一组包括俯卧位的头控、扶坐、站立位与移动时的全身控制等各种体位下平衡

能力的组合测试。目前研究已证明ECAB对年龄1.5—12岁的儿童具有良好的信度与效度。

2017年Alyssa等开展了一项时长一年以上，纳入708例脑瘫患儿的前瞻性队列研究，研究

结果发现ECAB的测量值符合儿童年龄的发展轨迹。因此ECAB是一个很好的脑瘫患儿平衡

功能测试工具。

3.平衡测试仪

计算机动态姿势标记图（computerizeddynamicposturography，CDP）：计算机动态姿

势描记仪是一种评价自主站立平衡能力的工具，由Nashner和Black等研发，并后续推出了

Equitest，BalanceMaster，SmartBalance等一系列产品。目前CDP测试在临床和科研中

被广泛运用，既可用于平衡三联的感觉统合测试（SOT），也被应用到运动控制测试（MCT）。

CDP系统最早常规用于眩晕以及前庭功能障碍患者，其信效度已经得到了明确验证，并

且已经成为了评价姿势控制的金标准，现在国外学者已将其用于脑瘫患儿平衡控制的评价。

此外，Bingham等也在脑瘫患儿身上验证了CDP与GMFM的相关性。

静态姿势标记图（staticposturography，SPG）：

静态平衡仪是国外在20世纪70年代开始应用的一种平衡功能定量检测技术，其核心

组件为压力平板（force-platform）。它通过记录人体在静止站立时躯体摆动的重心轨迹、摆

幅、摆速、功率谱等评价人体的静态平衡能力。现在市场上有许多不同的静态平衡仪型号，

以下仅对临床上常用的几种进行介绍。①英国SMSHealthcare生产的平衡功能测试仪（BPM）

在国外应用较多，用7个指标从不同角度评价人体的平衡功能，国内金冬梅等在正常人以

及脑卒中、脑外伤的人群中验证了其信度和敏感；②Tetrax系统可对人体的8种姿势进行

测试。许晶莉等将其应用于痉挛型双瘫脑瘫患儿，认为Tetrax平衡仪不仅能评估平衡能力，

还可进行平衡功能的康复。华晶、何彦璐等选取61例儿童分析了Tetrax平衡仪与儿童运

动评估成套工具（MABC2）的相关性，认为两者在评定儿童平衡功能方面具有一致性，建

议临床上互补使用；③Prokin252（PK252）动静态平衡仪可通过将平板锁定或解锁的方式

测定受试者的动静态平衡能力。高敏、杨志英等分别将其应用于踝关节稳定性以及感觉统

合失调儿童平衡能力的研究，但国内尚未有用于脑瘫患儿信效度检验的报告。目前国内对静

态平衡仪指标的正常参考值尚未形成共识，此外，有学者认为静态平衡仪无法将平衡三联系

统分离进行研究，其临床价值有待进一步确定。

三、小结

评估人体平衡功能的方法有很多种，但在脑瘫患儿群体上进行并通过了信效度检验的方

法并不多见。根据《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》，Fugl-Meyer平衡功能评定（FM-B）

是平衡功能评估的A级推荐，但FM-B支持证据中的受试群体均为脑卒中患者，其解剖、

病理学改变与临床表现与脑瘫患儿均存在一定差异，因此FM-B在脑瘫患儿中的信效度是存

疑的，在临床上使用时应予以注意。而部分方法如FRT，BBS，BESTest等则进行了相应改

进，推出了儿童版（PRT，PBS，Kids-BESTest），在脑瘫儿童身上会有着更强的临床适用性。

在平衡功能评估方法中，功能性测试法方便、简单、种类繁多，适合在学校或者家庭

中对患儿进行快速的定性评估。但它们通常只注重平衡功能的某一个方面，从而难以全面掌

握受试者的整体平衡功能情况。近年来有很多新型的针对儿童平衡功能的量表被开发出来，

如FAB、BESTest和ECAB等，它们的共同点是把多种功能性测试进行了组合与应用，从而

能够从多个维度评价儿童的平衡功能。国内外的心理测量学试验也证明了它们在儿童群体

中有着很好的信度与效度，是可靠、有效的评价工具，值得在临床上进行应用。但是，现在

的研究主要集中在痉挛型脑瘫患儿群体上，有关不随意型及共济失调型的研究仍然较为缺

乏。此外，对于平衡仪在脑瘫患儿中的信效度检验及应用效果，也有待今后学者们进一步的

研究。