d3115次

7.23高铁事故调查报告

篇一：事故解析

事故解析

京沪线动车

事故回顾

初步分析

无论是雷击铁轨造成故障，还是路段上突然有车停驶，

在调度部门的屏幕上，

都应该立刻

出现刺眼的“红光带”，调度中心可以立刻指挥后车停

止运行。显然，这层安全策略没有起作用。

接下来，即便是雷击停车，前车司机还可以在第一时间

将停车地点及目前概况向调度中心报告，无论是用列车自带

的通讯系统或“对讲机”显然，这层安全策略也没有起作

用。是的，根据目前情况来看，在D3115停下来之后，不

知是前车人员的责任，还是调度中心的责任，导致后车没有

及时收到这一消息。而此时，同样晚点的D301次，正在以

极高速度向前车驶来。

CTCS-2列车控制系统，设计之初就是用来做“制动”的。

列车在CTCS-2下，会被自动监控速度，一但速度过高，造

成本车与前车的距离低于“离前车紧急制动的安全距离”，

列车将被自动减速。

按理说，当前车突然停驶后，后车的自动控制系统将自

动报警，并立刻停止运行。显然，这层安全策略没有起作用。

国务院事故调查组：

“7·23”动车追尾因温州南站信号设备设计存严重缺

陷

根据初步分析，前车D3115减速运行后，闭塞信号经由

钢轨传送给后续设备，安装在地面的信号灯并应该显示为红

灯，但却错误显示为绿灯，调度人员也没有发出预警，引发

追尾事故。调查组表示存在设计缺陷的信号设施。

事故信号的还原分析

事故信号错误，初始信号：车站[红区]A车[红区][绿

区]B车，调度发信号让A车进站，正常信号显示是车站[绿

区]A车[红区][绿区]B车，但信号错误显示为：车站[绿

区]A车[绿区][红区][绿区]B车，红区过短甚至没有，

B车行驶看到的全是绿区或者短暂遇红区后又突然变成绿

区，最终造成追尾。

事故主要4方面的问题

根据他们的汇报，这次事故主要是由于温州南站的信号

设备在设计上存在严重的缺陷，致使在雷击下红灯变成绿灯

显示（错误）造成的，主要的问题有四个方面：

一是电路设备发生故障以后，值班人员没有意识到信号

有可能发生错误，说明他们的安全性和责任性不强。

第二这个信号灯是由北京全路通信信号设计研究院设

计的，是20XX年9月28日投入使用。调查中显示，温州南

站对这个设备的使用状况不了解，以至于导致了事故的发

生。三是现场作业控制不利，温州南站没有按照有关的规

定进行及时的事故紧急处理。四是事故中反映出来，上海

铁路局的安全管理不到位。

一位有着30多年工作经验的行车调度员分析了两点可

能性原因:

其一，信号工违章封连致使信号升级。铁路部门的非正

常行车办法规定，出现红光带后，第一，要立即报告行车调

度员，第二，通知值班站长到场盯控，第三，通知信号工往

现场维修。温州南站的值班员（即车站调度员）显然是这么

做的，因此，D3115、D301才在永嘉站停车，没有放行。但

之后，温州南站的信号工在赶到现场后，因为担心线路上停

车时间过长，而擅自对线路进行了封连。封连之后，调度中

心屏幕上的红光带消失，该闭塞分区线路上的红灯亦变为绿

灯。

其二，路局行车调度的责任。调度的工作时间是12个

小时（一班），白班的工作时间是从8时到20时。20时交

接班时，值班干部必须在场监控。因为交接班时，下班调度

员已经处于极度疲劳状态，如果列车运行状况或各种注意事

项交代不清，极易引发事故。

其他方面的消息

“7·23”事故虽然是信号设备产生了问题，但这种问

题也是综合性因素导致的，包括雷电的外在因素、信号设备

的设计、施工、调试、安装，乃至后期的维护、管理等，多

方面的偶然因素综合到一起，才导致了这样严重的错误。业

内专家表示，仅仅某一种单一故障，不太可能导致类似安全

事故。

“测试时间不够，验证时间不充分，这是目前高铁信号

系统建设普遍存在的问题。”一位中外合资的通信企业的技

术人员告诉记者，通信、信号系统通常是高铁建设的最后一

个大项目，其测试时间应该不少于半年，并满载验证至少一

个月。

同济大学教授孙章也表示，近年来，国内铁路建设可谓

突飞猛进，实现了跨越式的发展，但跨越式发展应该是有基

础和条件的。“基础设施、移动设备（列车）、控制系统（信

号）、运营管理这4个大的子系统，通过联调联试将他们之

间的接口很好地协调、衔接，将可能出现的问题乃至隐患通

过联调联试加以解决。”孙章举例说，比如对设备的检验，

即使不能做破坏性试验，也完全可以通过仿真实验，尽可能

地模拟各种条件下可能出现的问题，并做好人员的培训，尤

其是对新设备使用的培训，为正式的运营提供经验和保障。

事发当日20时，上海铁路局调度中心交接班时的情况

无从猜测。但根据网上流传的一份调度记录显示，接班调度

员刚上岗不久，两列列车即先后开出了永嘉站。“放D301

开出永嘉站，是路局行车调度之错误。”

网友“猫猫亲亲610”发表自己的见解，雷并没有击中

D3115，而是D301晚点，所以准备让D301超车，所以20

时19分给红灯信号，让D3115以120km/h慢行，但是这时

D3115却脱轨了，后面车厢留下了，D301应该在20时24

分换轨超过D3115，本来在这时候D3115与D301应该在不

同轨道上，结果因为D3115后车脱轨，所以才发生追尾。

一位当时D3115的乘客曾表示，“8时30分之前我们

的车厢就停在了事故现场，之后撞击的事件大家都明白了。

但是关于第一节车厢脱节，车头只带着第一节车厢到了温州

南，到了那里后才发现后面的车没了，之后才返回去，这条

消息也是刚听在第一节车厢的亲人的同学知道的。”

铁路员工培训“不到位”

安路生当天在温州召开的会议上还说，电务值班人员没

有意识到信号可能错误显示，安全意识敏感性不强；温州南

站值班人员对新设备关键部位性能不了解，没能及时有效发

现和处置设备问题，暴露出铁路部门对职工的教育培训不到

位。

信号的重要性,因信号问题导致的事故

20XX年12月22日，在地铁上海火车站站附近，上海地

铁1号线两车侧面冲撞，造成驾驶室受损等后果。事后，调

查组最后认定，卡斯柯提供的区段编码电路配线出错，使信

号系统错误地向150号列车发出65km/h的速度码，导致制

动距离不足而发生冲撞。

20XX年1月23日晚上8点48分，北京开往青岛四方的

动车组D59次列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，发生重大

路外交通事故，造成18人死亡，9人受伤。

1997年4月29日，昆明开往郑州的324次旅客列车，

运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的818次

旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，

轻伤185人，是继杨庄事故以来最大的一次旅客伤亡事故;

1992年3月21日，211次旅客列车在浙赣线五里墩车

站冒进、冒出信号，与进站的1310次货车发生冲突相撞，

造成旅客死亡15人，伤25人，机车报废2台，客货车报废

9辆，中断行车35小时;

1988年3月24日，南京开往杭州的311次旅客列车，

运行到沪杭外环线匡巷车站，由于列车冒进信号，与正要进

站的长沙开往上海的208次旅客列车发生正面冲突，造成旅

客及路内职工死亡28人，重伤20人，轻伤79人，其中日

本旅客死亡27人，重伤9人，轻伤28人。机车大破2辆，

中破1辆，中断行车23小时。该事故是外籍旅客伤亡最多

的一次严重事故，日本旅客除教师1人外，其余都是16岁

以下的中学生

请注明出处：风之动车组

篇二：动车组事故原因分析及我们如何加强安全保护

动车组事故原因分析及我们如何加强安全保护

一、事故原因分析

20XX年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州

市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开

往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成

40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济

损失万元。

经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故

是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把

关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责

任事故。具体原因如下：

（1）设备缺陷+雷击+信号错误

国务院事故调查组通过周密细致的现场勘察、检验测

试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明“7·23”

甬温线特别重大铁路交通事故的原因是：通号集团所属通号

设计院在LKD2－T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号

集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使

研发的LKD2－T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大

安全隐患。铁道部在LKD2－T1型列控中心设备招投标、技

术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，使其上道使

用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中

保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制

轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。

雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故

障，使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护

系统自动制动，在5829AG区段内停车。因轨道电路发码异

常，司机三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转目

视行车模式以低于20公里／小时的速度向温州南站缓慢行

驶，未能及时驶出5829闭塞分区。

因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在

5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的

5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿

灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向

D3115次列车并发生追尾。

（2）通号集团：监督管理缺失

经调查认定，通号集团及其下属单位在列控产品研发和

质量管理上存在严重问题。通号

集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相

关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。

通号设计院在未全面了解LKD1－T型列控中心设备升级

平台研发过程、进度的情况下，仅凭其所属的列车自动控制

研究所（以下简称列控所）负责人口头汇报，即同意启动升

级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能

保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。通

号设计院列控所草率研发LKD2－T1型列控中心设备，未组

织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设

计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，

也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况

下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

（3）铁道部：招投标把关不严铁道部及其相关司局

（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建

设速度，对安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不

力；运输局、科学技术司等相关职能部门在LKD2－T1型列

控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操

作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没

有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备上道使

用。

（4）上海铁路局：应急处置不力

海铁路局及其下属单位应急处置不力。上海铁路局安全

基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严格，

对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关

负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、

电务、工务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行

为。

同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局

针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善，处置

不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造

成了不良影响。

二、如何加强安全保护

（1）设备的安全可靠性

列车的信号、控制、防护系统对列车的安全至关重要，

如果运行时除了任何差错，都会导致十分严重的后果，威胁

到乘客的人生、财产安全，造成巨大的经济损失。从设备的

设计研发到最后的招标投入使用，都要经过严格的检查和试

验，同时还要考虑到各种复杂的情况下，设备运行的可靠性，

比如雷电、地震和大风等。

（2）列车运营管理系统的同步改进

我们中国这些年大力发展高速铁路，都是从国外引进高

铁技术，然后消化吸收，最后再自主研发国产的动车组。但

是，实际上，铁道部经常为了追求速度，不仅是列车的速度

要快，修建运营的速度也快，引进的技术没有充分吸收，从

而带来很多问题。比如列车的制造技术已经是世界一流，但

是列车运营管理系统却跟不上，这次动车组事故就充分反映

了这一现象——列车遇到紧急情况时，信号出现问题，列车

的运营管理系统没有任何应急措施。日本的新干线为何能够

创造47年无重大事故的安全神话？最重要的一点就是日本

的新干线实行车辆制造技术与运营管理技术同步成长，列车

技术改进一下，运营管理系统也跟着改进，不会出现两者脱

节的现象。

（3）司机职业素质的提高

随着列车设备与系统的更新换代，自动化程度也越来越

高，司机需要的技术要求就变得更低。这样虽然可以提高效

率和消除一些认为因素引起的故障，但是却同时增加了安全

隐患。如果系统出现故障或者遇到不可抗力的破坏，列车的

运行就完全要靠司机的判断和能力，这关系着整个动车组的

安全。我认为法国的TGV就是个很好的例子，它的列控系统

就要求司机更多参与控制当中，系统的判断和司机的技术经

验相结合，发出各种命令。这就要求司机的素质和经验要比

一般的列车司机更高，同时也更加安全。

（4）乘客的自我保护

乘客的保护主要可以分为被动防护方法与乘员主动防

护方法。

被动防护主要依靠轨道车辆设计人员的优化设计来完

成，设计时应该对室内设施、内装和材料等多方面加以仔细

考虑。在空间布置方面，应尽量采用同向布置，使运动空间

减小，减小乘员与车体碰撞强度，这样能使乘员伤害降低。

而小桌的材质的选择应尽量从减缓冲击力的角度来选取，这

样可以避免乘客胸腹部冲击小桌时造成肋骨及内脏的伤害。

安全带的设

置也可以纳入安全防护设计的考虑范围，发生碰撞时起

到把乘员固定在座位上的作用，防止飞出。

主动防护主要依靠乘员的安全意识及安全常识来进行

防护。列车碰撞时乘员应尽量选择与运行方向相反方向的座

位就坐，这样可以避免瞬间的冲出，从而避免撞击车体造成

伤害。同时应该尽量采取抱头的姿势，避免后脑受到猛烈撞

击。如果身边有固定物可以抓住，尽量紧抓固定物，防止瞬

间飞出，造成伤害。

篇三：安全剂调查报告

近两年国内关于玉米田除草剂安全剂的研究逐渐兴起，

其实除草剂安全剂从来就不是一个稀罕物，从1947年

Hoffman发现用2，4，6-涕处理过的番茄，对除草剂2，4-

滴敏感性降低开始，安全剂的研究就逐渐受到重视并且被商

业化。在没有新化合物的前提下，安全剂作为能扩大现有除

草剂的使用模式和鼓励毒理学相容的化合物的开发越来越

具有研究价值。

伴随磺酰脲、咪唑啉酮、环己二酮和异噁唑二酮类除草

剂的广泛开发应用，相关的安全剂活性的研究报道越来越

多。以玉米田磺酰脲类除草剂烟嘧磺隆的安全剂双苯恶唑酸

的使用来看，使用安全剂比单独使用烟嘧磺隆不仅减轻了作

物药害，而且也可以用来解决难除杂草的防除问题，扩大了

除草剂的适用范围和效力。当前，玉米田苗后除草剂市场

以烟嘧磺隆、硝磺草酮、莠去津及它们的复配产品为主。由

于烟嘧磺隆在使用过程中会受高温、天气等条件影响，使用

稍有不慎就会造成玉米药害，严重影响玉米生长。而硝磺草

酮使用后如遇阴雨天气，杂草容易返青，死草不彻底。随着

安全烟嘧的推出彻底推翻了人们对烟嘧磺隆的传统认识，彻

底解决了玉米田苗生全田喷雾带来的安全性差的问题，在玉

米2-9叶期可全田喷雾，同时为种植大户机械全田喷雾提供

了很好的解决方案。该产品特别适合华北地区高温、干旱等

不良气候天气下使用，可大大提高烟嘧磺隆的安全性和药

效。由于玉米专用安全剂的出现使得烟嘧磺隆重新取代硝磺

草酮，而争取一部分的市场份额。安全烟嘧的推出，必将引

来玉米田苗后除草的一场革命。安全烟嘧与传统烟嘧类除

草剂相比优点如下：

目前国内安全烟嘧主要有两种配方：1、烟嘧磺隆+双

苯恶唑酸（4:1~2）

2、烟嘧磺隆+增效助剂B100168+安全剂MON13900（呋

喃解草唑）第一种安全剂：双苯恶唑酸

1、双苯恶唑酸是降低或消除除草剂对作物药害的助剂：

安全剂的使用不仅可以提高作物的耐药性，也可以用来

解决难处杂草的防除问题，扩大了除草剂的应用范围和效

力。双苯恶唑酸是由安万特公司研究开发的异恶唑类安全

剂，用于防除玉米田一年及常年生杂草。

2、双苯噁唑酸的作用机理：

双苯噁唑酸是通过减少母体磺酰脲的传导量来增大对

玉米的选择性。最初的温室研究表明，这是由于它能

减少磺酰脲的传导量，同时增加其解毒代谢速度。加入

安全剂的烟嘧磺隆可在玉米3-10叶期全田喷雾，无需定向，

可用于机械喷雾。现在还不太清楚的是这种安全剂是能同时

提高磺酰类在玉米中的3种降解途径，还是只能选择性地提

高其中的一种。玉米体内有三个主要的代谢途径；磺酰脲桥

的水解、氨基去酰基化、二甲氧基嘧啶环的氧化代谢。

3、双苯恶唑酸的开发和使用情况：

（1）、双苯恶唑酸是由安万特公司研究开发的异恶唑

类安全剂，用于防除玉米田一年及常年生杂草。最初用途作

为玉米田除草剂甲酰胺磺隆的安全剂，提高对玉米的安全

性。试验结果表明，甲酰胺磺隆和安全剂的最佳混用比例为

1:1，此时对作物的安全性最好。

甲酰胺磺隆主要用于玉米田防除禾本科杂草和某些阔

叶杂草，在玉米田甲酰胺磺隆经常与碘甲磺隆钠盐混用。试

验结果表明：甲酰胺磺隆以低于/公顷的剂量与/公顷的双苯

噁唑酸混用，可以防除世界主要玉米产区的许多重要的禾本

科杂草和阔叶杂草。如果再加入/ha碘甲磺隆，还可以明显

提高对一些阔叶杂草的防效。双苯恶唑酸国内现有三家企业

生产：常州润丰化工产量最大。

（2）、拜耳与杜邦达成除草剂互换交易：

一种新芽前应用于耐草甘膦的玉米除草剂（杜邦）=异

恶唑草酮（拜耳）+双苯恶唑酸（拜耳）+砜嘧磺隆（杜邦），

杜邦还指出双苯恶唑酸的进入将给一些杜邦开发的磺酰脲

玉米除草剂带来更大的灵活性，它们包括砜嘧磺隆，

Steadfast，Accent和Stout。

（3）、20XX年拜耳推出新玉米田除草剂Soberan在巴

西获得登记。Soberan=环磺酮+双苯恶唑酸,控制玉米田一年

生禾本科和阔叶杂草。其中环磺酮是由拜耳公司20XX年研

制的三酮类玉米田除草剂,其活性高于硝磺酮,对作物安全。

（4）、20XX年拜耳玉米田除草剂Laudis在意大利和希

腊登记，Laudis=环磺酮+双苯恶唑酸。它是悬浮剂配方，

用于控制玉米一年生禾本科杂草和阔叶杂草。

4、双苯恶唑酸的使用成本：

一般国内除草剂厂家按照双苯恶唑酸：烟嘧磺隆=1~2:4

（有效量）的配比生产,按高价55万/吨计算，每亩地双苯

恶唑酸成本在~元。双苯恶唑酸安全剂对烟嘧磺隆的药效有

影响，可降低10%左右除草效果，故实际产品配方可适当提

高烟嘧磺隆的有效量，以提高除草效果。

第二种：MON13900（呋喃解草唑）

MON13900是由孟山都公司开发的一种安全剂，它能使许

多除草剂安全地用于禾本科作物，对减少由磺酰脲类除草剂

（包括日产化学公司开发的NC-319）所引起的玉米药害尤其

有效。MON13900能够减少若干类除草剂所引起的药害。它与

其他二氯乙酰胺类化合物相类似，是乙酰苯胺类除草剂和硫

代氨基甲酸酯除草剂的优良安全剂。它最难得的一个特点是

能成功地作为一系列磺酰脲类除草剂和咪唑啉酮类除草剂

在禾本科作物田中的安全剂而不影响对杂草的防除。

1、作用机理：磺酰脲类、咪唑啉酮类除草剂用于玉米

等的安全剂。其作用是基于除草剂可被作物快速的代谢，使

作物免于伤害。2、适宜作物：玉米、高粱等

3、安全性：同磺酰脲类、咪唑啉酮类除草剂一同使用

可使作物玉米等免于伤害。对环境安全。

4、使用方法：除草剂安全剂。可用于多种禾本科作物

的除草剂安全剂。特别是与氯吡嘧磺隆一起使用，可减少氯

吡嘧磺隆对玉米可能产生的药害。