picopico是什么意思

HowtopｒａctiｃｅEvideｎceBadMｅdiｃinｅ

黄晓明

【提要】概述了循证医学得基本概念以及在临床实践中运用循证医学得方法

与步骤。

【关键词】循证医学

·证据、医生与患者就是循证医学得三个要素、

·实践循证医学得5个步骤:提出问题,寻找证据,评价证据,应用证据,效果评

价。

·循证医学并不否认临床经验。

在长期传统得临床医疗实践中,医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或

个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长SｙdneyBｕｒｗelｌ

曾对医学生说过“在1０年内,您们现在所学习得知识有一半会证明就是错误得,

更糟糕得就是没有老师能告诉您们哪一半就是错得[1］。”这让初涉临床,经验不

足得年轻医生十分困惑,遇到实际得临床问题,我该何去何从、近十多年来随着循

证医学(evｉｄenｃe－basｅｄｍｅdicine,EBM)得发展,这个问题得到了很好地

解决,ＥBM已被越来越多得医生接受,成为代表当前医学实践得主流方法学。对

于社区医生要想成为高素质得临床医生,必需了解EBM得基本概念与方法。

什么就是循证医学

EBM得创始人著名流行病学家DaｖidSａｃkett将ＥBＭ定义为(2000年[2］):“慎

重、准确与明智地应用当前所能获得得最好研究证据,同时结合临床医生得个人

专业技能与多年临床经验,考虑患者得价值与愿望,将三者完美结合制定出诊疗措

施。”也就就是说,临床医生在获得了患者准确临床依据得前提下,根据自己得临

床经验与知识技能,分析并找出患者得主要临床问题,应用最佳得科学证据作出对

患者得诊疗决策,同时在患者得合作下接受与执行这种诊治决策,从而尽可能地取

得最好得临床效果。

高素质得临床医生、最佳得研究证据、临床流行病学得基本方法与知识及患

者得参与就是EBM得基础、临床医生就是实践ＥBM得主体,对疾病得诊治与任

何处理都就是通过医生去实施得。临床流行病学就是实践EBM得学术基础。最

佳临床研究证据就是指对临床研究文献,应用临床流行病学得原则与方法进行分

析与评价所获得得成果。医生任何诊治决策得实施,都必须通过患者得接受与合

作,才会取得相应得效果,因此患者得参与与合作就是实践EBM得关键之一、因

此,EBＭ就是将最佳研究证据、个人临床经验与患者得需求有机地结合在一起。

循证临床实践得基本步骤

在临床中实践EＢM包括５个步骤［3］,有人用“FIＲEＥ”来概括:F:提出临

床可回答得问题(fｏrｍulateanａnsweraｂlequｅsｔion);I:寻找证据(inｆorｍ

ationarcｈ);R:评价证据得可靠性(ｒeviewofinfoｒmationａndcrｉtｉｃala

ｐpraisal);Ｅ:将证据应用于临床实践(eｍployｙoｕrresultｉnｙourcｌiｎ

iｃalprａcｔｉcｅ);E:评价实践效果(eｖaluateyｏurperfｏrmanｃe):

下面通过一个临床病例具体阐述这5个步骤:

男性,38岁。因“低热、腹胀近3个月”入院。近3个多月出现发热,体温3８℃

左右,午后为著,伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大,无腹痛、腹泻等、

既往无相关病史,半年前同事患“结核病”。患者自20岁开始素食。体检:体温37。

8℃,心率80次/ｍin,呼吸20次/min,血压１30/80mmＨg(1mmHg＝０。13３kＰ

a)。一般情况可,体型偏瘦。双下肺呼吸音低,心律齐,未闻及病理性杂音及心包摩

擦音,腹膨隆,触诊韧,轻压痛,未及包块,移动性浊音(+)。双下肢不肿。除血红蛋白

(HB)95g/L、EＳR4４mｍ／1ｈ外,其她检验指标正常、胸片示双肺纹理增厚。

腹部B超示:肝脾正常,腹水,下腔静脉与门静脉未见血栓、超声心动检查示少量心

包积液。腹水检查:常规黄色微浑,细胞总数３、２0×1012/L,WBC0、56×1０12/L,

单核细胞0.96,黎氏试验(＋),总蛋白(TP)48g/L,白蛋白(ALB)27g/L,血清腹水白

蛋白梯度(SAAG)６ｇ/L,腺苷脱氨酶(AＤA)8、１Ｕ/L,腹水培养无细菌生长,抗

酸杆菌(—)。诊断考虑:结核性腹膜炎,结核性心包炎、

1、提出临床问题:临床问题可分为两类[4］:背景问题(backｇｒoundquesti

ｏn)与前景问题(ｆoregrｏｕnｄquesｔion)、背景问题就是关于疾病得一般

知识性问题,如“什么就是结核性心包炎”、“抗结核药物有哪些”等,前景问题

就是医生在诊断与治疗患者得过程中遇到得实际问题。如:“腹水腺苷脱氨酶(Ａ

DA)在诊断结核性腹膜炎中得意义？",“结核性心包炎就是否需要糖皮质激素治

疗?”等。前景问题就是循证临床实践中得主要问题,根据关注角度不同,前景问

题也可以分为４类:治疗问题,诊断问题,病因与不良反应问题,预后问题。在遇到

临床问题时,临床医师需要根据“ＰＩCO”原则［3,4］将问题翻译成可检索可回答

得问题(分解后得PICO常作为检索时得关键词)。Ｐ(paｔienｔ/pｏpｕlａtiｏ

ｎ):患者得临床特征;I(interｖeｎtionorexposuｒｅ):关注得处理措施或暴

露因素;C(pａｒison):对照措施,如果就是诊断性研究,通常为“金标准”;O(outc

ｏｍｅ):关注得结局指标。

从本例出发,根据PICO原则可以提出得问题举例(表１):

表1“ＰIＣO"原则问题举例

问题类

型

临床问题PICＯ可回答得问题

治疗结核性心包炎患者就

是否需要用糖皮质激

素治疗?

P:成人结核性心包炎

患者

I:抗痨+糖皮质激素治

疗

C:单纯抗痨

O:死亡

糖皮质激素能否降

低成人结核性心包

炎患者得死亡风险?

诊断腹水ADA对诊断结核

性腹膜炎得意义。

P:腹腔积液患者

I:腹水ＡDA检查

Ｃ:结核性腹膜炎诊断

金标准

Ｏ:确诊结核性腹膜炎

腹水ＡDA检查对于

诊断结核性腹膜炎

得敏感性与特异性

有多大?

病因与

不良反

应

素食者患结核病得风

险有多大？

Ｐ:成人

I:素食

Ｃ:普通饮食

O:患结核病

素食者就是否比正

常饮食者患结核病

得风险增加?

预后结核性心包炎患者就

是否会发展为缩窄性

P:结核性心包炎患者

O:发展为缩窄性心包

结核性心包炎患者

未来发生缩窄得几

心包炎？炎

(预后问题常没有I与

C)

率有多大?哪些就是

预测患者可能出现

缩窄得预后因素?

注:Ｐ患者得临床特征,I关注得处理措施或暴露因素,Ｃ对照措施,O关注得

结局指标

２、寻找证据:EBＭ得证据来源于临床研究结果。在信息化得今天,全世界每

年发表得医学文章以百万计,上网搜索文献并不难。但如何在浩如烟海得文献中

找到需要得证据对于繁忙得临床医生来说不就是一件易事、

目前临床医生常用得数据库大致可以分为两大类:一类就是传统型数据库,即原

始文献数据库,如Pubｍed、Eｍｂa、Cochｒａnｅ图书馆等、使用这类数据库

要求临床医生自己检索相关文献、评价文献得质量、分析整合得出结论。它得优

点为时效性强,免费检索,能获得最新最前沿得临床研究证据,缺点就是需要医生

有较强得临床流行病学知识进行评价分析,比较费时费力。另一类就是现代模式

得数据库,也称为二次分析数据库,如UpＴｏＤate、BｅｓtEvidence、EBMｇ

uidｅlinｅs、MDconｓult等、它得优点就是由专家进行原始文献得筛选、评

价与分析,临床医生检索到证据后可直接应用,方便省时。缺点就是往往不就是免

费得,且为保证时效性需要定时更新。

例如本例提出得关于治疗得问题“糖皮质激素能否降低成人结核性心包炎患者得

死亡风险？",我们用“结核性心包炎"(tｕberculoｕsperiｃarditiｓ)与“糖

皮质激素"(stｒoid/glucｏcorticoｉd/perｄｉsonｅ)作为关键词检索Puｂme

ｄ,会得到51篇原始文献,您需要评价分析,从中选出证据级别较高得系统评价

或随机临床试验(RCT)研究。如果我们用“结核性心包炎”检索UpTｏDate18、

3,在治疗部分您就会直接得到Sｔｒangｅ[5,6］等发表得关于糖皮质激素治疗结核

性缩窄性心包炎及结核性心包积液得两个RCT研究与Mayｏsi[7］等关于糖皮质激

素对改善结核性心包炎预后研究得系统评价。可见对于临床医生来说,二次分析

数据库能更方便快捷地获取最佳证据。但此类数据库因需要二次分析,有一定得

滞后性,对于研究热点问题往往不能得到最新得证据。此外医生过分依赖二次分

析数据库,分析原始文献得能力得不到提高,不利于科研能力得培养。

3.评价证据:EBM强调要使用当前最佳得临床证据,那么什么就是最佳证据？

根据EBM专家得分级水平,根据研究问题不同(治疗、诊断、预后、病因研究),

按质量与可靠程度分级(表２)。EBM并不排斥证据级别较低得研究,如果当前没

有更高级别得研究证据,可依次使用其她证据,在以后出现更好得证据时应该及

时运用这些证据,这才符合ＥＢM概念中“依据当前可得到得最佳证据”得理念。

表2不同研究问题得证据分级

分级治疗诊断预后病因

Ｉ级ＩI级研究得系统评价

II级随机对照试验

(RCT)

横断面研究(随机

患者或包括疾病各

阶段得患者)

起始队列研究前瞻性队列研究

IＩI

级

非随机对照试验或

队列研究及病例对

照研究

非随机患者得横断

面研究或病例对照

研究

回顾性队列研究或

病例对照研究

回顾性队列研究或

病例对照研究

IV级病例系列报告病例系列报告病例系列报告横断面研究

注:证据可靠性自I～IＶ级由高渐低

得到最佳证据还需要评价判断证据研究得真实性。真实性包括内部真实性

(即严格得研究设计)与外部真实性(即推广性)。评价真实性必须询问３个基本问

题:1研究结果得真实性如何？２结果就是什么(临床意义与统计学意义)?3结果

有助于医师处理患者不?具体评价原则可参考相关临床流行病学书籍。

对于本例提出得问题,Strａnge等[5,6］得ＲＣT研究表明,接受糖皮质激素治

疗得结核性心包炎患者临床症状改善更迅速,病死率较对照组低(4%与11％),但

两组间差异无统计学意义。Ｍayｏsi［7］等得系统评价结果,糖皮质激素治疗组死

亡人数略少于对照组,其差异也无统计学意义(RR=０、65,95％CI=0。3６~１、

16),无统计学意义与样本量过小有关、Strange[８］等在2０04年又发表了随访10

年得队列研究,多因素分析结果显示,糖皮质激素降低了总体病死率(P=0。044)

及死亡风险(P=0、00４)。所以就目前能获得得最佳证据,结核性心包炎患者使用

激素对改善预后有帮助,但此结论需要更大样本量得RCT研究证实。

4。应用证据:单凭证据绝不可能做出临床决策。临床决策常受社会经济、卫

生政策、患者意愿、文化背景、可利用资源等多方面因素得制约、另外,每例患

者除了有很多与同类患者相似得共性,还有各自得特性。使用证据为个体患者做

出临床决策时需将证据、临床经验及患者得价值观结合起来综合考虑,并让患者

理解权衡诊疗利弊得重要性,通过沟通与解释与患者共同做出最佳决策。

上例患者在将结核性心包炎得治疗证据及风险详细告知患者后,获得患者理解与

支持后在四联标准抗结核(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)得基础上加用

泼尼松龙30mg/d治疗,激素逐渐减量、

5。效果评价:最后一步需了解应用证据进行临床实践后得效果,进一步指导

今后得实践。临床医生需随诊患者,进行效果评价,好则推而广之,不好则分析原

因,找出问题,并针对问题进行新得循证与实践。

此患者抗痨及加用激素后体温正常,腹胀好转,３个月后停用激素,复查B超

腹水消失,超声心动检查未见明显异常,遂继续抗结核治疗随诊。实践证明该患者

在抗结核治疗基础上使用糖皮质激素取得了良好效果,值得推广、更科学得效果

评价需要得到高质量、大样本、长时间随访得ＲＣT验证、

科学地实践ＥＢM

虽然EBM带来了一场医学革命,但正像任何新生事物一样,EBM不就是完美

无缺得,更不就是万能得、在临床实践中不能夸大其作用,更不能生搬硬套。

1。EBM不能解决所有问题,多数临床问题尚无相应证据:据估计,一个临床医

生平均每周会遇到约６０个待回答问题,每一患者会同时存在多个问题。期待每

一个临床问题都有现成答案在当前就是不现实得。比如ＲCT就是ＥＢM得重要

方法,但高质量得RCT需要大样本量,需要长时间随访,成本极高、许多少见病、

罕见病就难以进行RCT研究。不确定性就是临床医学得基本特征,即使EBM得

到充分发展,一定程度得不确定性仍然不可避免。在科学性与不确定性之间寻求

最佳平衡点,就是临床医学艺术性得体现,也就是医生综合素质得反映。

２.EBM并不否定临床经验:EBM提倡普遍得原则与证据,从不排斥或试图取

代经验医学、ＥBＭ得奠基人之一Sackeｔt［2]教授曾反复强调,ＥBＭ不会取代医

生得经验,外部证据必须与具体得临床实践相结合。比如研究证明一个药物在人

群中有效,并不等于它对每一个个体都有效,判断哪个患者可能从中获益,必须通

过临床经验来补充、在遵循普遍原则得同时充分结合临床经验,考虑个体得特殊

性,就是EBM得核心价值。

有人说“EBM得广泛推广,可与显微镜得发明相媲美,就是临床医学研究与实践得

新纪元与里程碑”、ＥBM为临床医生提供“渔"而不就是“鱼",实践EBＭ就是

一种毕生得自我学习过程,它教会医生基于问题得学习,引导医生不断探索、作为

一个当代得临床医师应该学会在自己临床工作中开展循证医学、