枸橼酸

枸橼酸钠抗凝剂应用细节

对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是CBP的一

种有效的抗凝方式。其应用原理同普通血液透析。在CBP治疗中

若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的

抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低

等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。

（一）使用方法

1.置换液组成与处方

（1）市售血液滤过置换基础液：①含钙和镁的成品基础置换液

（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h为宜，若治疗总时间为8-12小时，

速度为3L/h。②4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-240ml/h。

调整幅度5-10ml/h。③根据患者的血电解质监测结果动态调整钾

的输入量，一般以10%KCL6-10ml/3L的浓度输入。

（2）无钙置换液的配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为

例）：①液体配制：将生理盐水3000ml，灭菌注射用水820ml，5%

葡萄糖注射液150ml，10%葡萄糖酸钙28ml一并灌入无菌静脉高

营养袋中。配置好的置换液需在4小时内使用。②4%枸橼酸钠：

输入速度140-190ml/h。调整幅度：10ml/h。③每袋

10%10%KCL6-10ml。

若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸

氢钠的输入速度。置换液输入速度以2000-3000ml/h不等，以前

稀释输入方法为主。对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼

酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0.75mmol/L）的患者慎

用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。高钙血症不

宜使用含钙血液置换基础液。

2.静脉用钙制剂的补充

使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进

行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式

抗凝。若血液净化治疗前游离钙﹤0.95mmol/L，治疗结束前可缓

推10%葡萄糖酸钙10ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双

腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙

或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2mmol/h的速率（10%

葡萄糖酸钙24-26ml/h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循环

中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到理

想范围。

3.碳酸氢钠溶液

碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：①置换量2L/h，

5%碳酸氢钠25-30ml/h；②置换量2.5L/h，5%碳酸氢钠30-50ml/h；

③置换量3L/h，5%碳酸氢钠55-65ml/h。

4.血流量

治疗中体外循环的血流量一般控制在100-200mmol/min。当

枸橼酸匀速输入时，体外血流量降低，枸橼酸浓度以一定速度增

加。体外循环血液中枸橼酸浓度越高，抗凝效果越好。

5.枸橼酸输入模式样

目前临床上有两种输入模式：预冲式枸橼酸输入法和同步输

入枸橼酸法。两种方式虽各有优缺点，但同步输入法对凝血效果

的动态控制更加好。

（1）预冲式枸橼酸输入法；在使用前将不等量的4%枸橼酸钠注

射液预先与单位体积的置换液混合，使各离子达到目标浓度，枸

橼酸以17.5-25.8mmol/h的速度输入。预冲好的置换液以前稀释方

式补充体外循环血液。

（2）同步输入枸橼酸法：在动脉血泵前注射泵或泵前持续输入

4%的枸橼酸钠溶液，起始剂量为100-200ml/h，置换基础液以前

稀释方式同步补充入体外循环血液。

（二）监测

动态监测凝血指标，同肝素法。包括ACT维持在200-250秒、

PT、电解质（游离钙iCammol/L），对有枸橼酸盐蓄积高风险的患

者应定期监测的体内酸碱平衡和血气等。

治疗开始4小时后需开始检测，无特殊异常，12小时后再检

测一次，此后可延长至每24小时检测一次。

（三）护理

1.设备保证，在治疗中需要使用3个微量输液泵，分别用于

泵入钙制剂、枸橼酸钠溶液以及碳酸氢钠溶液，以保证速率恒定、

剂量输入准确、根据临床监测和实验室检查及时方便调整剂量的

需要。

2.熟悉CBP机的机型和各输液泵的使用程序，及时处理机器

3.

4.

出现意识障碍乃至昏迷。因此，治疗时应适当降低碳酸氢盐

的输入浓度，必要时可短时间内使用无碱基置换液进行治疗。轻

症及中等程度碱中毒，只需要补充生理盐水就可以纠正。重症者

除积极治疗原发病的同时，可适当补充酸性盐。

4)高钠血症：多由于短时间内大量输入枸橼酸造成。早期主

要症状为口渴、软弱无力、恶心呕吐，体温增高。晚期则出现脑

细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠以至昏迷。应

及时调整或暂停枸橼酸输入，控制体温，必要时遵医嘱进行补液

治疗，降低血钠水平。

6．严密观察患者有无出血倾向加重的现象以及凝血现象，具

体方法同肝素抗凝。

枸橼酸抗凝处方细节

1、机型：适用于金宝、贝朗、百特、费森、旭化成等机型

2、滤器：均适用。

3、额外仪器：需要单独的枸橼酸输液泵，血气机测定床旁血气

4、枸橼酸浓度及流量：滤器前泵入，越靠近双腔置管动脉端越好；

4%枸橼酸200-220ml/h

5、血流量：100-150ml/min

6、碳酸氢钠调整：根据置换量及枸橼酸输注量进行调整：例如置换

量2000ml/h，枸橼酸200ml/h，5%碳酸氢钠应开始35-40ml/h，根

据血气进行调整，10ml枸橼酸相当于7ml碳酸氢钠提供的碱基。如

置换量3000ml/h，枸橼酸200ml/h，碳酸氢钠开始80-90ml/h。

7、血气需检测滤器后游离钙（所有泵均不停），目标在

0.25-0.5mmol/L，如超出范围，调整方式同无钙置换液的调整方式。