physical therapy

ICU后综合征(PICS)的预防和治疗

危重病医学的进步使得危重病生存者人群日益增多。许多生

存者出现了认知、健康和身体机能方面的障碍，这被称为ICU后

综合征(post-intensivecaresyndrome,PICS)。

PICS的临床表现包括一系列的认知、精神和躯体征象及症状，

其3个方面(认知、精神和躯体)之间都存在复杂的关系，其中一

个方面出现障碍通常与另外某个方面新发或恶化的功能障碍相关。

据数据显示，在美国每年入住ICU的570万人次中，大约480

万将存活。虽然尚不明确生存者中PICS的确切发生率，但估计其

中有≥1/2将会遭受PICS某些方面的困扰，如认知、精神或躯体

功能障碍。

一项观察性研究纳入因危重病而在ICU接受过生命支持的生

存者，发现其中相当比例新出现了认知损害、抑郁和/或日常生活

失能，3个月时的比例为64%，12个月时为56%[1]。

预防PICS有哪些有效策略？

预防PICS的最有效策略是在ICU入住期间尽量减少镇静，优先

考虑早期躯体康复，并将之持续于整个恢复过程。虽然认知康复联合

理疗(physicaltherapy,PT)时可能会被证实有益，但还需要进一步

研究来探讨该方法的效果。

01

ABCDEF集束化干预方案

为尽量减小危重病患者(特别是接受机械通气)发生PICS的可能

性，我们提倡ABCDEF集束化干预方案，包括：

√通过每日打断镇静的使用和逐步脱离呼吸机的方式，实施

唤醒和呼吸协同策略√谵妄(Delirium)监测和处理√可行时，

在ICU时早期(Early)离床活动√允许家属(Family)参与

另外，当可行时临床医生应提供已知能够最佳化神经系统结局的

处理，包括浅镇静操作，并避免低血糖和低氧血症。一项前瞻性研究

纳入15,000余例ICU成人患者，为上述方案提供了最佳支持性证据，

据其报道，采用ABCDEF集束化干预降低了发生以下结局的风险：7

日内死亡(HR0.32，95%CI0.17-0.62)、机械通气(OR0.28，95%CI

0.22-0.36)、昏迷(OR0.35，95%CI0.22-0.56)、谵妄、使用物理约

束和再收入ICU[2]。

02

ICU日志

患者会遗失ICU期间的一些记忆，日志有利于其形成事实记忆。

不过，虽然小型前瞻性或随机研究显示患者入住ICU期间有计划地让

家属和/或医务人员记录ICU日志可减少PTSD症状。但一项大型随机

试验未能证实该益处[3]。试验纳入657例在ICU接受机械通气≥2

日的患者，发现记录ICU日志组与未记录组相比，出ICU后3个月时

显著PTSD症状的发生率相近(为30%和34%)。据报道，两组的家属中

PTSD、焦虑或抑郁症状的情况也无差异。与之前的非随机研究不同，

该试验的干预中不包含出院后心理疏泄。实施ICU日志可能具有挑战

性，并存在管理、信息和操作多方面的困难。

03

尽早离床活动/理疗

我们一般尽可能减少对ICU患者镇静还鼓励其尽早活动，最好是

在入住ICU的第1日开始，前提是心血管、呼吸系统和神经系统稳定，

患者正在接受稳定或减低剂量的血管加压药及机械通气也不应阻碍

活动。虽然研究证据不一致，但美国胸科学会(AmericanThoracic

Society,ATS)、美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChest

Physicians,ACCP)、SCCM均支持该做法。

一篇meta分析纳入4项试验，发现较之常规照护，以早期活动为目

标的干预可缩短机械通气时间(MD缩短2.7日)，提高患者出院时能

行走的几率(64%vs41%)[4]。而一项随机试验纳入314例危重病患

者，发现在早期康复治疗方案的基础上增加早期卧床踏车训练和股四

头肌电刺激不会改善出ICU时的整体肌力[5]。但需注意，该研究的

对照组由物理治疗师在每个工作日进行评估和干预，可能使结果存在

偏倚。重要的是，虽然早期或积极理疗方案可能有益处，但它不应阻

碍对部分患者有益的其他生命维持的治疗(如，对重度ARDS患者进行

的神经肌肉阻断和采取俯卧位)。

04

认知治疗

一项初步研究将87例内科和外科ICU患者进行了随机分组，结

果显示与常规照护或理疗单用时相比，在ICU入住期间加用一日2次

的认知治疗并没有带来获益[6]。另一项小型初步随机试验将用于减

轻执行功能障碍的目标管理训练合并到转出后理疗方案中，结果发现

干预组患者的执行功能显著改善[7]。目前，还需进一步研究，以明

确危重病患者早期接受认知治疗是否能有效预防PICS。

05

其他方面

有研究表明，使用一种胰岛素方案(逐步调整剂量到血糖浓度正

常)能够降低ICU获得性肌无力的发生率。但对于危重病患者，必须

权衡这种潜在获益与低血糖相关远期神经心理损害。同样，虽然有报

道称给予糖皮质激素能降低PTSD风险，但不应仅为了这一目的而给

予糖皮质激素。

治疗PICS的基本方法

对于有PICS症状和体征的ICU生存者，临床医生应该相应地治

疗PICS的每个方面，并寻求恰当的转出ICU后的服务(如，认知、心

理健康和物理治疗，职业康复，社会支持)。危重病早期开始的躯体

康复治疗可能会减少认知损害和精神病况，以及改善躯体功能。此外，

虽然PICS患者接受特异性认知治疗的许多获益未经证实，但是根据

存在类似障碍(如，痴呆、脑卒中、机动车辆事故、发育延迟)的人群

所外推出的数据，通常还是会使用特异性认知治疗。

认知障碍可以使用非药物干预联合药物干预进行治疗√焦

虑可以使用药物疗法、心理疗法和非药物疗法进行治疗√抑郁通

常使用药物疗法联合非药物疗法进行治疗√PTSD通常使用药物

疗法联合非药物疗法进行治疗√性功能障碍的处理通常为治疗

基础疾病(通常是PTSD)、相关的心理健康状况以及药物治疗√营

养不良的治疗通常是提供热量(最好经口)，但偶尔需要管喂食或胃肠

外营养

01

随访

最佳的随访尚不明确，但需要以恰当间期(最初为每2-3个月1

次)对大多数患者随访数年，而具体的随访间期需要根据每例患者的

特定需求个体化。该人群的最佳照护方式是多学科团队方式，其包括

内科医生、专科医护人员、社会服务以及作业治疗师和理疗师。本病

的自然病程尚不明确，但由于PICS的症状和体征通常持续存在，大

多数患者将需要数月乃至数年的照护。有必要实施进一步的研究以确

定PICS的自然病程、新治疗策略的效果，以及恰当的随访。“同伴

支持小组(peersupportgroups)”是一种新策略，现已在国外尝试

用于缓解PICS。在心脏手术、心肌梗死、创伤和儿科重症监护后采

用同伴支持似乎可减轻患者的心理困扰，增加其社会支持。

建立同伴支持团体的其他益处可包括：提供共情和实用建议以促进患

者康复；还可增加我们对生存者的经历及其恢复的了解，包括就当前

信息交接的障碍提供针对系统的反馈，从而为质量改进提供支持并改

善用户体验。

02

ICU后综合征(PICS)门诊

由于认识到有必要照护危重病后存在医疗、心理健康、社会支持

和咨询需求的患者及家庭，美国和英国已经引入了PICS门诊。然而，

关于其获益的数据并不一致：●一项系统评价纳入了8项涉及PICS

若干干预的随机试验，结果发现ICU随访门诊的后续治疗减少了女性

事件影响量表(一个PTSD的指标)[8]。●一项纳入291例伴脓毒症和

脓毒性休克的生存者的多中心随机试验报道，基于PCP的小组干预，

包括就诊、教育、亚专科医师转诊、用药(由经过训练的人员执行)，

在患者ICU出院后6个月时并未改善心理健康相关生存质量(由心理

健康总分测定)[9]。然而，基线心理健康评分接近群体常值，并且有

严重认知损害的患者被该试验排除在外，这可能限制了对该治疗策略

潜在获益的检测。

此类门诊医护人员提供的个案佐证强调了他们的诊断和分诊作用，并

认为ICU后干预措施可改善ICU治疗质量。但还需要更具针对性的研

究，以检验诸如此类的门诊干预能否改善PICS生存者或其家庭的最

终结局。

结语

PICS是危重病后出现新发或恶化的认知、精神或躯体功能障碍。虽

然尚不明确危重症生存者中PICS的确切发生率，但估计其中有

1/4-1/2或更多会遭受PICS某些方面的困扰，如认知、精神和躯体

方面的问题。

对于每例危重病存活者，均应获取完整的病史和进行全面的检查，以

评估有无PICS的症状和体征。在转出ICU后的最初6-12个月内，PICS

的症状和体征会出现改善。但许多患者的障碍会持续数年。PICS通

常导致患者无法重返工作和生存质量降低，以及随后数年内死亡风险

增加。

我们提倡医护人员与危重症生存者家属之间采取良好的沟通策略(例

如，开放式探望)，以促进实现对PICS进行有效预防和治疗的重要目

标。

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