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冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗策略（全文）

研究表明，冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（chronictotalocclusions：

CTO）的血运重建可显著改善患者预后［1,2］。近几年，随着介入器具

及治疗策略的进展，CTO介入治疗成功的比例越来越高，本文对CTO介

入治疗策略做一综述。

血运重建的适应症

对于CTO病变的介入治疗，2011ACC指南为Ⅱa类推荐，2012年

中国经皮冠状动脉介入治疗指南为ⅡaB类推荐。介入治疗的适应症为:优

化药物治疗仍不能控制的心绞痛、闭塞病变形态适宜介入治疗、无创检查

显示病变血管所支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变、重要功能血管

及血管近端发生病变者。

2.预测CTO病变开通的因素

研究表明［3］决定CTO病变具体治疗策略的因素有：临床特征如年

龄、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全、慢阻肺等）；血

管解剖学特征以及不良事件发生率的预估等。血管解剖特征包括闭塞近

端、闭塞段内、闭塞远端和侧支循环部分，前三者决定于正向治疗的成功

率，后者对逆向介入至关重要。同时闭塞时间、长度、形态、迂曲、有无

分支血管、桥侧支情况及钙化程度等对PCI成功与否有重要的影响。血管

迂曲将增加导丝穿透血管壁的风险［4］，鼠尾状的闭塞段血管具有较高

的手术成功率，而桥侧支且其呈“水母头”样，其PCI成功率低，易发导丝

穿孔等。靶病变位于开口部位的CTO病变、迂曲病变、钙化病变PCI成

功率也低。

目前，一些评分方法影响CTO病变的手术策略。J－CTO评分（日

本多中心慢性完全闭塞注册研究）[5]包括：病变长度＞20mm、钙化、

成角＞45°、钝头样闭塞(Bluntstump)、首次治疗失败，其从J－CTO

registry研究中发展得来，是一种评估CTO－PCI难易程度的方式，一般

认为0分容易，90％可以30分钟内导丝成功通过闭塞病变，1－2分中等

难度，≥3分非常困难，成功率低。此评分一经推出便被广泛应用，具有

较高的临床应用价值。但是经临床应用逐渐发现J－CTO评分的局限性，

特别是缺少了对侧支循环的评价，因此并不十分适合要进行逆向治疗的病

例。近一年来逐渐出现了几种新的CTOPCI评分方法，如ProgressCTO

评分、ORA评分等。其中ProgressCTO评分特别将侧支循环是否适合介

入器械通过作为一项重要指标，使术者在术前对于CTO病变有了更加全

面的了解。ProgressCTO[6]是一项CTOPCI的前瞻性注册研究，总共

762名研究对象。多变量分析最终确定了4个手术失败的独立预测因素，

包括近端纤维帽模糊不清、没有适合介入器械通过的侧支血管、闭塞段迂

曲和闭塞病变位于回旋支，每个因素计为1分，相比于J－CTO评分更加

简单，尤其是对逆向操作的可行性的评估更加符合CTOhybridPCI治疗

理念。Galassi[7]等发现，ORA评分较高提示PCI治疗的技术成功率，其

评价内容包括开口处病变、Rentrop分级和年龄：年龄＞75岁－1分；开

口处病变－1分；Rentrop＜2－2分。研究显示，ORA评分模型的区分

能力优于J－CTO评分，且简单、便于记忆，可与J－CTO评分联合使用。

病变的开通策略

目前，对于CTO病变常用的有四种开通方法，即正向导丝开通

(AntegradeWireEscalation：AWE)、逆向导丝开通(ReversalWire

Escalation：RWE)、正向内膜下回真腔(AntegradeDisctionRe－

EntryTechniques：ADR)、逆向内膜下回真腔(ReversalDisctionRe

－EntryTechniques：RDR)（图1），而开通策略多采用Hybrid策略（图

2）[8]。

Hybrid策略是先行双侧造影，重点评估CTO病变四项关键血管造影

特点：近端纤维帽的特征、位置，是否能够明确CTO的起始部；病变长

度是否大于20mm；闭塞远端血管的大小和特征，血管是否存在病变，有

无存在临床意义的分支；有无介入意义的侧支循环，了解有无进行安全有

效的逆向技术的可能性。在了解四项特征的基础上制定初步策略和各种技

术的可能性的等级排列顺序。

CTOhybridPCI强调正向技术/逆向技术，导丝升级技术/夹层再入技

术这几种技术策略之间可以相互转换，以追求较高的CTO开通率，同时

减少并发症发生率、缩短手术时间、降低放射线曝光剂量。因此在进行CTO

hybridPCI之前需要对冠状动脉病变的影像进行全方面的评估，为可能实

施的正向/逆向手术做好充分的准备。

4.正向介入治疗方法

正向开通策略的适应证为：近端纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜

20mm）；如果闭塞段较长（＞20mm），远端纤维帽后病变相对较轻且

分支清楚首选正向导丝再进入技术（ADR）。正向技术(antegrade

technique)主要包括:平行导引钢丝技术(parallelwiretechnique)、

“跷跷板”导引钢丝技术(e－sawtechnique)、内膜下寻径重回真腔

（SubintimalTrackingandRe－entry，STAR）技术、CART技术（控

制性正向、逆向导引钢丝内膜下寻径技术，ControlledAntegradeand

RretrogradesubintimalTracking，CART)、边支技术、微孔道寻径技术

(micro－channelstrackingtechnique)、血管内超声指引下正向介入技

术、BridgePoint技术等。

5.逆向介入治疗

逆向开通策略的适应症为：病变近端血管细小、扭曲形成桥侧支，长

CTO病变，口部无残端病变及分支附近无残端病变，有较好的侧支血管。

由于CTO病变两端血流剪切力大小不同，会在病变近端形成高密度

纤维帽，由于CTO病变远端仅接受侧支血管供血，压力较小［13］，因

此纤维帽相对柔软而容易刺入［14］，此种病变特性为CTO病变逆向性

技术开通提供了理论基础［15］。而逆向介入治疗开辟了CTO病变治疗

的新局面［16］，目前也已成为CTO病变常用的技术，当正向技术半小

时左右不能成功时，如侧支循环较好要及时转换成逆向技术，而对于有经

验的术者，如判断正向介入困难较大也可以首选逆向介入治疗或逆向技术

(retrogradetechnique)。正向、逆向技术联合使用，可以使CTO的PCI

成功率明显提高，无论正向逆向，对侧造影至关重要，甚至会成为决定手

术是否成功的关键所在［17］。一般认为选择间隔支动脉作为侧支通道

[18]PCI的成功率高且风险低。同时，逆向导丝经心外膜的侧支循环血管

开通CTO病变也已是临床受欢迎的策略。

5.1通过侧支循环

通常采用软导丝联合微导管，在微导管支撑下，导丝通常可跨过侧支

到达CTO病变闭塞段远端血管。导丝通常选用Sion系列，头端塑形采用

“１mm／90°”原则，即头端１mm弯曲成90°，推送微导管跟随导丝到

达闭塞段远端。微导管不能通过侧支血管的方法包括：运用支撑力更强的

指引导管、更换微导管（即使是同一类型微导管，更换新的微导管也可能

获得更高的通过率）、应用小球囊低压力扩张侧支血管（通常选用1.0～

1.25mm球囊、压力14atm扩张）、运用Guideliner导管加强支撑力，

如仍不能通过则应选择其它侧支。

3.2逆向导丝通过技术

逆向导丝通过侧支血管后以微导管造影了解逆向血管形态，然后将亲

水涂层导丝如Fielder－XT或Pilot系列或Miracle系列、Conquest系

列、Progress系列导丝沿微导管送入，尝试将导丝逆向通过闭塞病变的远

端到达近端病变血管真腔，靶病变介入成功率高。因此逆向导丝通过技术

与前向技术相似,但导丝通过病变的阻力较小,导丝选择应从中软度开始,逐

渐增加导丝硬度。

5.3导引钢丝对吻技术(Kissingwiretechnique，KWT)

操控导引钢丝逆行通过侧支血管，到达闭塞病变远端，该导引钢丝并

不通过闭塞病变，仅仅作为前向导引钢丝行进方向的标记，前向导引钢丝

在逆行导引钢丝的指引下通过闭塞病变到达血管远端。或逆行导引钢丝通

过闭塞病变后，前向导引钢丝以逆行导引钢丝作为标记物，并沿着逆行导

引钢丝形成的通道进入远段血管。或交替操控正向和逆向钢丝，互相作为

参照标记使正向钢丝沿着逆向钢丝的路径通过病变。此技术可减少造影剂

的用量，但需要多角度照射，以避免“盲区”的出现，所以射线辐射量较大，

成功率较低。

5.4爪扣导引钢丝技术(Knucklewiretechnique，KWT)

逆行导引钢丝进入血管内膜下，然后操控该导引钢丝使其头端形成一

环状，逆行通过闭塞段，然后操控前向导引钢丝进入该假腔，从而到达远

端血管真腔。该技术有些类似于STAR技术，不同的是由于闭塞远端血管

段无血流，所以该夹层不会向血管远端发展，从而不影响闭塞病变远端正

常血管节段。该技术也与CART技术不同的是：不需要使用球囊对侧支血

管及血管夹层进行扩张。爪扣导引钢丝技术中通常使用头端较软的亲水涂

层导引钢丝。

5.4反向CART技术:

CART技术由于技术复杂且风险较大而较少应用,但反向CART技术即

当逆向与前向导丝均走于内膜下时尽量让两根导丝相互靠近并经多体位

投照证实有相互交汇时，经正向导引钢丝送入球囊扩张闭塞病变,造成一个

假腔，然后操控逆向钢丝进入该血管假腔，继而进入近端血管真腔，即在

正向导丝上进行球囊扩张形成假腔，增加逆向导丝通过并到达近端真腔血

管的成功率［19］，因技术相对简单而临床经常应用。其关键是逆向操作

的导丝要准确进入前向球囊扩张后形成的血管假腔。在使用反向CART技

术时，建议经前向导引钢丝放入IVUS导管至血管夹层内，然后在IVUS

的指导下调整逆行导引钢丝的前进方向，确保导引钢丝进入近端血管真

腔，从而完成介入治疗。但由于正向球囊扩张造成的假腔越大，逆向导丝

进入假腔后到达近端真腔的难度也越高，针对上述现象，近期又提出了“当

代反向CART技术”，包括：为了避免由逆向导丝导致的假腔形成，可提

前进行正向球囊扩张；正向扩张球囊直径建议小于既往推荐的尺寸，通常

选用2.0～2.5ｍｍ直径的球囊；在正向球囊扩张的同时，操作逆向导丝沿

球囊方向行进；在正向球囊解压的同时，操作逆向导丝沿球囊方向行进。

此时即使逆向导丝进入了假腔，正向球囊的扩张力也可减小假腔的范围与

大小。进行这种操作时，逆向导丝需选用操控性好的导丝，如Gaia系列。

逆向导丝通过闭塞段的方法还包括血管内超声指引下穿刺、Knuckle导丝

技术等。

5.5逆向导丝进入正向指引导管及轨道的建立

逆向导丝进入正向指引导管的常用方法包括：操控导丝直接进入、导

丝到达主动脉内应用圈套器抓捕、应用“子母导管”技术或Guideliner导管

改善正向指引导管的同轴性及进入冠脉内的深度后，接受逆向导丝进入。

逆向导丝进入正向指引导管后，后续步骤为推送逆向微导管进入正向指引

导管。这一过程通常需要在正向指引导管内应用球囊锚定住逆向导丝，并

增加系统支撑力之后进行。通常舒张期推送阻力更小，在推送过程中严密

观察心电监护中心率、血压以及患者症状。当微导管通过闭塞病变后至指

引导管时可采用反向微导管及正向球囊扩张技术(Back－End

ballooning+MCreversal)或正逆向微导管对吻钢丝技术(Rendezvous

orBridgewiretechnique)。反向微导管及正向球囊扩张技术为当微导管

通过闭塞病变后，抽出逆行导引钢丝，更换为300cm的导引钢丝。将

300cm导引钢丝经微导管逆行至前向指引导管内，并继续前送至指引导

管末端的Y－管（Y－adaptor）然后送至体外。撤回微导管，经300cm

导引钢丝的头端送入球囊扩张闭塞病变，然后经该导引钢丝前向送入微导

管通过闭塞病变，从逆行指引导管内撤出300cm导引钢丝。经微导管前

向放入冠脉介入治疗常用导引钢丝如BMW、Runthrough、Renato等，

撤出微导管，然后按照冠脉介入治疗常规方法完成闭塞病变的介入治疗。

该方法使建立正向轨道更为简单，成功率也相当高，但建立轨道后所提供

的支撑力不及应用长导丝建立的轨道。正逆向微导管对吻钢丝技术时两个

微导管Tip吻合点必须放在前向指引导管的弯曲部位处。正向轨道建立后，

近年来更为强调血管内超声指导支架置入[20]。

总之，CTO病变在血运重建策略的选择上，必须对患者进行综合评

估，权衡利弊选择个体化治疗，以达到患者治疗效益和质量的最大化。术

前对病变的仔细观察、入路和器械的选择、导丝的选择与操作等与成功率

密切相关。而正确的策略选择仍然是第一位的，多种技术的融合，即Hybrid

策略才会真正提高手术成功率。但即使技术再熟练也会遭遇失败，失败了

知道为什么失败才会成功，成功了知道为什么成功才会使成功可重复。