报考志愿表

一、考生基本情况

姓名性别民族年龄籍贯毕业学校

身体情况□受限□不受限视力辨色力考生户籍地

加分优惠兴趣特长准考证号

学科兴趣1、2、3、4、5、

性格□外向□内向推荐专业

意向

领域

□师范□医学□农林□地矿□水电□土建□财经□政法□语言

□海洋□军工□电信□食品□轻纺□民族

二、考生家庭情况

父亲联系

电话

工作

单位

职

务

母亲

家庭经济□≦1万元□3-10万元□>10万家长意愿

三、考生报考意愿

志愿类型□保守□冒险□稳健优先顺序：城市学校专业大学毕业选择：□就业□考研□留学

地域选择职业选择

专业选择心仪大学

四、考生成绩

总分考线差批次线位次语文数学英语物/政化/史生/地加分

一模

二模

考生信息登记表□文科□理科

三模

平均分

高考

五、谈话记录（最终确定方案时间：□26日□27日□28日□29日□30日）

是否缴费□是□否