教育部出国留学服务中心

声明

本人，授权及同意中国教育部留学服务中心（“中心”）就认证本

人学历学位的有关事宜向相关机构或组织透露本人的个人资料并对本人取得国

（境）外学历学位证书及高等教育文凭的情况进行核查。同时也授权并同意相关

组织或机构可就中心核查内容，向中心透露任何有关本人的所有记录及资料。

本人授权中心工作人员向北京市公安局出入境管理局核查

本人留学期间出入境记录情况。

Declaration

I，authorizeandconnttotheChineServiceCenterforScholarly

Exchange（CSCSE）makinganyenquiries,whichrequiresreleasingmypersonal

information,uthorizeand

connttorelevantorganizations/schoolstoreleaallmyrecordorinformationto

theCSCSEasmayberequiredfortheenquiries.

个人信息PersonalData(以下信息请用英文填写)

姓名（Name）出生日期（DoB）

学号（StudentID）

身份证号/护照号（PRCIDNo./PassportNo.）

就读专业（ProgrammeofStudy）

学习时间（PeriodofStudy）

申请人签名日期

SignatureoftheapplicantDate