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胫骨髁外翻截骨术

汪文博;康庆林

【期刊名称】《国际骨科学杂志》

【年(卷),期】2017(038)004

【总页数】3页(P221-223)

【作者】汪文博;康庆林

【作者单位】200233,上海交通大学附属第六人民医院骨科;200233,上海交通大学

附属第六人民医院骨科

【正文语种】中文

第六届上海肢体延长与畸形矫正学习班于2017年3月24日在上海交通大学附属

第六人民医院举行。日本福岛县立医科大学寺本司(TsukasaTeramoto)教授应邀

作了“胫骨髁外翻截骨术”报告，阐述胫骨髁外翻截骨术的手术技术及其治疗膝关

节内侧间室骨关节炎的长期临床疗效，还与临床上常用的高位胫骨截骨术进行了比

较，对临床治疗有指导意义，给学员们留下深刻的印象。现笔者征得寺本司教授同

意将其演讲内容整理成文，与骨科同道分享。

下肢畸形主要分为关节内畸形与关节外畸形两种。下肢畸形发生部位不同，处理方

法也各异，关节外畸形可通过关节外截骨矫正，而关节内畸形只能通过关节内截骨

矫正。Paley[1]报道了遵循成角旋转中心(CORA)原则矫正肢体畸形的经典方法，

在临床上广为应用。然而，CORA原则是依据关节外畸形特点制定的，如果涉及

关节内畸形，CORA原则便不再适用。例如，在常见的下肢关节外内翻畸形中，

CORA往往位于胫骨干骺端，因此可以通过胫骨高位截骨术(HTO)配合外固定支架

或钢板进行一期或逐步矫正，而对于膝关节内畸形，则必须采用关节内截骨技术。

随着社会老龄化进程的加速，膝关节内侧间室骨关节炎(OA)困扰着越来越多的患

者。该疾病主要表现为膝关节内侧压痛和负重时疼痛，一般根据病情严重程度可分

为轻、中、重度。膝关节内侧间室OA所造成的下肢畸形程度、类型与病情轻重

密切相关，病情较轻时无关节内畸形，而严重时可同时发生关节内和关节外畸形，

根据Hokkaidou大学分型标准可将膝关节内侧间室OA分为5个阶段(图1)。

轻度膝关节内侧间室OA病变较轻，不存在关节内畸形，仅表现为膝关节内侧半

月板及软骨损伤，造成行走时疼痛。对此类患者采用HTO进行胫骨近端截骨后，

患者下肢力线由膝关节内侧移向外侧，受损内侧膝关节面所承受的负荷减轻，膝关

节内侧疼痛也随之消除(下页图2)。因此，HTO是轻度膝关节内侧间室OA的推荐

术式。

随着膝关节内侧间室的进一步退变，OA进展至中重度，患者膝关节内侧半月板向

内侧发生半脱位，造成内侧软骨磨损。随后，股骨内侧髁也向内侧发生半脱位，与

胫骨内侧髁紧密闭合，引起股骨外侧髁与胫骨外侧髁的间隙加大，膝关节内外侧关

节面无法同时对合，导致患者行走时膝关节出现侧向应力，膝关节不稳定，犹如

“跷跷板”。在这种情况下，患侧膝关节可因磨损和半脱位而造成关节面形状改变，

形成关节内畸形。此时，HTO两种术式(内侧开放楔形截骨、外侧闭合楔形截骨)

均对此类患者无能为力[2]。临床实践表明，草率使用HTO治疗中重度膝关节内侧

间室OA可能导致手术失败(下页图3)。中重度膝关节内侧间室OA患者接受HTO

后，其下肢力线虽然有所外移，但内侧关节面仍没有打开(图3a、b)。这意味着内

侧关节面的负荷没有按照预期分担至外侧，仍只施加于内侧关节面，最终致使患者

内翻复发。HTO并未修缮关节内结构，无论如何改变力线，膝关节面都不可能对

合良好，膝关节稳定性没有改善(图3c)。可见，HTO作为一种关节外截骨技术，

不能矫治中重度膝关节内侧间室OA患者存在的关节内畸形。

胫骨髁外翻截骨术(TCVO)是一种关节内截骨技术[3]，它对胫骨近端进行“L”形

截骨，“L”字从髁间隆起处下行5～7cm后转向胫骨近端内侧，再利用扩张器将

截骨口撑开，胫骨外侧髁自然上抬，直到与股骨外侧髁充分接触，间隙消除，最后

使用波形钢板和螺钉对胫骨进行固定(图4)。

TCVO最大特点是对关节面进行适应性调整，不追求矫正角度的精确计算，而以关

节面对合为最终标准，实质上可一次性进行多维矫正。因此，TCVO后膝关节内外

侧关节面可同时对合，从而消除“跷跷板”状膝关节畸形(图5)。

典型病例：患者女性，70岁，术前双侧膝关节疼痛而无法行走，分别接受TCVO，

术后双侧下肢力线恢复正常，症状缓解，2年后能跑步甚至干农活，随访证实患者

JOA评分从30分提升至85分，左侧膝关节机械轴偏移程度由-44.4%改善至

43.4%，右侧由-45.2%改善至50.0%(图6)。可见，TCVO可矫正严重膝关节不稳

定并长期维持。

TCVO是关节内截骨技术，而HTO是关节外截骨技术，两者区别有以下两点。第

一，术后膝关节面接触面积不同[4]。在中重度膝关节内侧间室OA患者中，

TCVO后膝关节内外侧关节面是同时对合的，而HTO无论如何调整力线，膝关节

都只能有一侧接触，这意味着TCVO后膝关节面的接触面积远大于HTO(图7)，

同时TCVO后膝关节面所承受的负荷也比HTO小得多。第二，术后膝关节稳定性

不同。TCVO改变了膝关节面形状，消除了外侧关节面的间隙，膝关节也因此失去

了“跷跷板”样运动的空间，从而获得了稳定。相较之下，HTO作为关节外截骨

技术，没有改变关节面形状，仅仅是改变力线与膝关节的相对位置，膝关节仍有侧

向摆动的空间，因此稳定性无法得到改善，患者行走时仍会出现侧向应力(图8)。

下肢畸形有关节内畸形和关节外畸形两种，两种畸形的矫治必须分别予以考虑。关

节外畸形应使用关节外截骨技术矫治，关节内畸形须用关节内截骨技术矫治，而关

节内畸形的矫治又要优先于关节外畸形。中重度膝关节内侧间室OA是关节内畸

形，因此HTO对其疗效欠佳，而TCVO可显著增大膝关节面接触面积，改善膝关

节稳定性，是中重度膝关节内侧间室OA的推荐术式。

【相关文献】

[1]plesofDeformityCorrection[M].NewYork:Springer-Verlag,2002.

[2]KettlekampDB,LeachRE,lsofproximaltibialosteotomy[J].ClinOrthop

RelatRes,1975,106:232-241.

[3]TeramotoT,NakamuraS,MakinoY,licationofIlizarovexternalfixator

fortibialcondylarvalgusosteotomy(TCVO)[J].JPhyConfSer,2013,444(1):77-80.

[4]TeramotoT,ChibaG,alresultsoftibialcondylarvalgusosteotomy

(TCVO)forvereosteoarthritisofknee[J].JWestJpnSocOrthopTraumatol,2000,

49(1):37-41.