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１８・综述・

颅底脊索瘤的研究进展

张洪俊，张俊廷，吴震（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心，北京１０００５０）

中图分类号：Ｒ７３９．４文献标识码：Ａ文章编号：１００８—１０７０（２００９）０７－００１８—０３

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０７０．２００９．０７．００７

脊索瘤是一种较为少见的肿瘤，呈缓慢侵袭性生

长，目前越来越多的证据表明其来源于胚胎脊索残余

组织，常见的发病部位为蝶枕交界区及骶尾部，也可见

于脊柱的其他位置。颅底脊索瘤由于其解剖位置、生

物学特性，预后不良，诊断治疗一直困扰着神经外科医

生。本文将对颅底脊索瘤的基础与临床方面的最新研

究情况做一综述。

１流行病学特征

美国癌症研究所总结了１９７３—１９９５年间４００例

脊索瘤患者，其中颅底脊索瘤占３２％，骶尾部及椎体

脊索瘤占６８％；发病率为０．０８／１０万，男性较女性常

见；各年龄段均有发病，年轻人少见，尤其是１０岁以内

者非常罕见，诊断时的中位年龄为５８．５岁（３～９５

岁）；种族分布有明显差异，其中３６４例（９１．２％）为白

种人，９例（２．２％）为黑种人，其他种族２６例（６．５％），

种族差异性的原因尚不清楚¨Ｊ。

２细胞遗传学特征

２０世纪９０年代，研究人员开始对脊索瘤进行细

胞遗传学分析。早期进行细胞遗传学分析发现脊索瘤

细胞染色体数量和结构异常，如亚二倍体、三倍体核型

及染色体易位等，但是染色体异常的位点较为分散，没

有特异性。这一时期进行研究的标本均来源于散发病

例，随后研究者将家族性和散发性脊索瘤、原发性和复

发性脊索瘤进行对比分析，发现染色体异常主要集中

在１、２、６和７号染色体，６ｐ１２和肿瘤的发生有关，而

１ｐ３６，１ｑ２５，２ｐ１３和７ｑ３３与肿瘤的发生和复发均

有关‘２１。

这些新的发现为揭示脊索瘤的发生和复发机制提

供了有益的线索，但是目前的研究仍然存在样本量少、

缺乏对照、无明确因果关系的缺陷，还需要进一步

研究。

３病理学特征

脊索瘤从组织形态学将其分为普通型脊索瘤、软

骨样脊索瘤、低分化型脊索瘤。肿瘤大体呈灰白色，或

略带红色，半透明胶冻状，质地通常较软，多有分隔，肿

瘤边缘不规则，包裹脑神经和血管等。镜下见呈条索

状排列的空泡细胞，细胞内外黏液形成；免疫组化染色

ＣＫ（＋）、ＶＩＭ（＋）。

典型脊索瘤病理诊断多无困难，但软骨样脊索瘤

同软骨肉瘤很难鉴别。近年来发现的Ｂｒａｃｈｙｕｒｙ蛋白

则可以作为鉴别脊索瘤与软骨肉瘤、软骨瘤的特异性

指标。Ｖｕｊｏｖｉｃ等人对胚胎脊索组织、５３例脊索瘤及其

他组织肿瘤３２３例，包括１６３例软骨肿瘤进行

Ｂｒａｃｈｙｕｒｙ蛋白的免疫组化研究，发现所有脊索瘤细胞

和胚胎脊索组织均Ｂｒａｃｈｙｕｒｙ蛋白（＋）ｉ而所有其他

肿瘤及正常组织均为（一）。这个研究表明脊索瘤组

织中的软骨样细胞和脊索样细胞都是来源于脊索细

胞，所以Ｂｒａｃｈｙｕｒｙ蛋白可以作为鉴别脊索组织及脊索

组织来源的肿瘤的特异性标志物旧Ｊ。

４临床表现

颅底脊索瘤常呈广泛侵袭性生长，病程长，缓慢进

展，亦有因肿瘤出血而出现症状突然加重。临床表现

因受累部位的不同而各异，始发症状通常为头痛、视力

障碍及复视等，其他的症状如鼻塞、耳鸣、眩晕、步行不

稳等等；这与软骨肉瘤有所不同，其头痛不常见，而展

神经及其他脑神经障碍较常见，这种差别可能是因为

脊索瘤常常起源于颅底中线，累及斜坡、视路，而软骨

肉瘤常累及中线旁结构¨。。

５影像学特征

脊索瘤在ｃＴ及ＭＲ上主要表现为软组织占位的

影像。ｃＴ表现为与脑实质密度近似的占位，低密度及

等密度多见，高密度少见，一半以上无强化，约一半的

万方数据

患者有钙化。对于骨质破坏的范围和钙化显示优于

ＭＲ。ＭＲ更易于显示肿瘤的侵蚀范围以及与周围组

织的关系。Ｔ．ＷＩ主要是与周围的肌肉呈等信号或低

信号，Ｔ２ＷＩ呈不同程度的高信号，信号不均匀，强化亦

不均匀。无论ＣＴ还是ＭＲ检查对于诊断仅有提示意

义，其意义更多在于指导手术入路的选择。

６治疗

６．１手术治疗颅底脊索瘤的治疗已有百余年的历

史，手术治疗仍是其他治疗方法不可替代的。目前有

多种入路供选择，可分别通过前下方、前上方、侧方或

后外侧方显露颅底斜坡区，可以根据肿瘤主要生长方

向选择合适的手术入路。

关于手术入路的研究，近年来主要集中于内镜经

鼻蝶或内镜扩大经鼻蝶入路以及导航引导下内镜经蝶

人路。显微镜下经蝶入路的手术操作空间狭小，斜坡

暴露范围不足，加上鼻牵开器的应用，限制了手术操作

的灵活性；而内镜经蝶视野较显微镜下明显增加，可以

暴露鞍上、鞍旁到下斜坡，器械操作灵活，加上神经导

航的应用，增加了其手术的安全性。单纯斜坡中线脊

索瘤或者向外侧生长至海绵窦颈内动脉，均可以考虑

此入路；而广泛生长或向后下至枕髁者，不适合此入

路。术后常见的并发症是脑脊液漏，术中可以用鼻甲

黏膜瓣修补缺损硬膜，防止脑脊液漏效果很好［５“］。

虽然有多种手术入路供选择及多种新技术应用，

但目前仍没有一种手术入路适合所有类型颅底脊索

瘤，手术全切率４０％一５０％，其切除程度与患者预后

的相关性尚存在分歧。有学者认为手术切除程度与预

后呈正相关，有的则认为手术切除程度与预后无相关

性；由于肿瘤的位置深在，周围密布神经血管等重要组

织，广泛、侵袭性生长，全切除非常困难，真正意义上的

肿瘤学全切除几乎是不可能的，而且伴随侵袭性手术

的是较高的并发症率和手术死亡率；由于肿瘤向颅内

方向生长是最终引起患者死亡的主要原因，所以切除

肿瘤的颅内部分解除对脑干血管等重要结构的压迫，

为术后创造放疗机会，保持较高的生活质量是至关重

要的…０１。

６．２放射治疗由于颅底脊索瘤难以手术全切，术后

复发率高，术后常辅助放射治疗。通常认为手术联合放

疗预后较单纯手术或放疗好。颅底脊索瘤普通放射治

疗的常规剂量为４０—６０Ｇｙ，虽然更高剂量的放射线可

・综述・１９

能会有更好的治疗效果，但是颅底脊索瘤周围有脑干、

视神经等重要结构，限制了更高放射线剂量的应用。

立体定向技术的应用，使放射治疗的精度和放射

剂量都得到了提高，降低了病灶周围放疗反应。Ｔｏｓｈｉ—

ｎｏｒｉ报道了２７例经病理证实的脊索瘤，经伽马刀治

疗，５年和ｌＯ年无进展生存率分别为４２％和３２％，几

乎没有其他不良反应；肿瘤体积小于２０ｃｍ３者，５年局

部控制率８７％，好于体积大于２０ｃｍ３者，认为术后残

留小于２０ｃｍ３者可以选择＾ｙ一刀，大于３０ｅｒａ３者应选择

再次手术¨ｏ。

重型带电粒子包括氢、氦、碳、氖等粒子，相比普通

放疗，由于具有布拉格峰效应的特性，因此对靶区周围

组织影响很小。质子束放射治疗目前被认为是治疗颅

底脊索瘤最有前途的选择，５年生存率６５％一７５％。

有研究报道碳离子放射治疗，３年生存率８９％，肿瘤局

部控制率８７％，对于颅底脊索瘤的治疗非常有效一Ｊ。

目前认为手术联合术后放疗是颅底脊索瘤治疗的

理想方法。手术重在减压，解除对脑干血管等的压迫，

为放疗提供安全的靶区；放疗可以采用１－刀、质子束

等，但要求范围足够大，尽量覆盖到全部残留的肿瘤

组织㈨。

６．３化学治疗脊索瘤是一种缓慢生长的肿瘤，通常

认为对化疗药物不敏感。２００２年意大利国家肿瘤研

究所在１例骶尾部脊索瘤患者发现ＰＤＧＦ—Ｂ表达，给

予其酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，１个月后患者疼痛

症状明显减轻，２个月和８个月ＭＲＩ显示肿瘤轻度增

大，但强化程度降低，提示其具有抗脊索瘤活性；随后

又有５例脊索瘤患者纳入研究，虽然其中２例未能发

现ＰＤＧＦ—Ｂ表达，但是经伊马替尼治疗后ＭＲＩ检查提

示强化程度降低，ＰＥＴ检查提示糖代谢降低。第１例

患者伊马替尼治疗后１７个月死亡，其组织学检查提示

血小板源性生长因子受体１３失活，且发现明确的凋亡

细胞，从组织学上证明了伊马替尼的抗脊索瘤的治疗

作用¨１】。酪氨酸激酶抑制剂的应用可能成为脊索瘤

治疗上的突破性进展。

综上所述，随着研究的深入，颅底脊索瘤的生物学

特性及临床特点逐渐被认识，治疗方式也从单独依赖

于手术转变为手术联合放疗；手术目的也从一味追求

手术全切肿瘤转变为以保证患者生活质量的前提下尽

量切除肿瘤，解除对脑干血管等重要结构的压迫，为放

万方数据

２０・综述・

疗创造条件为目的；而有效化疗药物的出现，也将丰富

颅底脊索瘤的治疗选择。

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收稿日期：２００９一Ｏｌ一１９；修回日期：２００９－０３－２１

于路平（北京大学人民医院泌尿外科，北京１０００４４）

中图分类号：Ｒ６９４文献标识码：Ｃ文章编号：１００８—１０７０（２００９）０７—００２０—０４

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０７０．２００９．０７．００８

间质性膀胱炎（ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ

ｃｙｓｔｉｔｉｓ，ＩＣ）是一种以尿

急、尿频、夜尿增多、膀胱或盆腔区疼痛不适为典型表

现的症状综合征，其病因和发病机制仍不清楚，尚无明

确诊断标准，治疗也无有效的方法。许多患者在诊断

过程中被延误，诊断明确后无法得到有效的治疗，各种

不适症状严重影响了Ｉｃ患者的生活质量。１９８７年美

国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究会（ＮＩＤＤＫ）制定

了Ｉｃ的实验诊断标准（表１）…，但该诊断标准过于严

格，临床诊断的患者有６０％均不能达到其诊断标

准心Ｊ。因此ＮＩＤＤＫ的诊断标准主要应用于实验研究，

并不适合临床上的实际应用。ＩＣ一直是泌尿外科的

研究热点，近年来许多学者提出了很多关于Ｉｃ病因、

诊断、治疗方面的新观点，本文将对此进行综述。

１流行病学调查

ＩＣ多发于３０一５０岁中年女性，男、女患病比例为

ｌ：１０，美国ＩＣ发病率约为５２～６７／１０万口Ｊ，最新统计

在美国波特兰和俄勒冈州１９９８年１月至２００２年５月

间女性ＩＣ发病率约为９９／１０万，男性发病率１９／１０

万，男、女比例约为１：５，以往男性Ｉｃ的发病率低可能

是较多男患者被误诊为前列腺炎、良性前列腺增生等

其他疾病。我国ＩＣ发病率目前尚无确切数据。

２病因及发病机制

目前ＩＣ尚无明确的病因，其发病原因有多种假

说，目前主要的五个假说为：尿道上皮通透性的改变、

肥大细胞活性的提高、自身免疫机制、神经源性炎性反

应、感染。

２．１尿道上皮通透性改变Ｐａｒｓｏｎｓ【４’认为破坏了膀

胱上皮表面包被的膀胱表面黏多糖（ＢＳＭ）会导致其

通透性、疼痛刺激受体的改变及炎症、痛觉过敏症状。

膀胱表皮保护功能受损，从而尿中的钾离子及其他大

，

，

，

，

叫

＝．

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Ｈ

万方数据