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HOT

抗⾼⾎压药物的合理应⽤

⾃从1997年美国JNCVI、1999年WHO-ISH和我国⾼⾎压治疗指南公布以来,⼜陆续完成了⼏个临床试验和药物⽐较研究,如何

针对⾼⾎压患者的不同情况选择抗⾼⾎压药物，综合⼲预⾼⾎压危险因素、严格控制⾎压、有效保护靶器官，对于这些问题的

认识已达到新的⾼度，因此有必要加以总结，以利于在临床实践中合理应⽤抗⾼⾎压药物。

⼀、危险因素综合评估与⼲预

新的指南突出了⾎压⽔平和共存危险因素的同等重要性。⾎压⽔平与⼼⾎管疾病呈连续性相关，即使在正常⾎压范围内，⾎压

最低的⼈群⼼⾎管病的发病率也是最低的。⾼⾎压病不仅仅是⾎流动⼒学异常疾病,也是代谢紊乱疾病，Framingham⼼脏研究

发现超过80%的⾼⾎压病⼈合并有⼀种或多种危险因素,其⼼⾎管疾病发病率和死亡率不但与⾎压⽔平直接相关，⽽且还取决

于伴随的危险因素和并存的其他临床疾病。影响预后的危险因素包括年龄、男性、吸烟、早发⼼⾎管病家族史、⾎脂紊乱、超

重肥胖、糖耐量异常、糖尿病微量⽩蛋⽩尿、⾎纤维蛋⽩原升⾼和静息的⽣活⽅式，合并糖尿病或其他⼼脑⾎管疾病。近年研

究提⽰，⼼率增快、⾼尿酸、⾼同型半胱氨酸⾎症等可能是⼼⾎管病的独⽴危险因素。许多研究提⽰⼼率与⾎压密切相关，⾼

⼼率者有较⾼的⾎压⽔平。Framingham研究表明⼼率对全因死亡率的预测与收缩压和吸烟等同，男性发⽣⼼脏猝死的危险性

随着静息⼼率的增快⽽增加，⼼率增快是⾼⾎压和⼼⾎管死亡的独⽴危险因素。⼼率每分钟增加10次，将增加20%的全病因

死亡和14%的⼼⾎管死亡。⾼尿酸⾎症有促炎症与⾎栓作⽤，研究表明⾼尿酸⾎症是冠⼼病的独⽴危险因素，⽽Framingham

研究未能发现这种相关性的存在。⾼尿酸⾎症是否增加⾼⾎压病⼈发⽣⼼脑⾎管事件的危险性有待进⼀步研究验证。⽆论是在

⾼⾎压⼈群还是⾼⾎压个体中，上述危险因素常聚集存在，相互影响、作⽤相互叠加，加速⼼⾎管并发症的发⽣与发展。⾼⾎

压本⾝也是这些危险因素中最主要的。1999年WHO/ISH和我国的⾼⾎压防治指南均按是否并存上述危险因素、靶器官损害及

其他⼼⾎管临床情况将⾼⾎压病⼈发⽣⼼⾎管事件的危险量化为低危、中危、⾼危、很⾼危组四档。危险因素越多，⼼⾎管病

的绝对危险就越⾼，治疗这些危险因素的⼒度应越⼤。

什么是理想靶⾎压⽔平？HOT研究没有发现J型曲线同冠⼼病事件的相关性，8个⽼年收缩期⾼⾎压的临床试验荟萃分析没有

证明存在J型曲线。⼼⾎管病危险与⾎压之间的相关呈连续性，在正常⾎压范围并⽆最低阈，应将⾎压降到最⼤能耐受程度，

此⽔平的⼼⾎管并发症的危险程度最低。HOT研究中舒张压￡80mmHg⽐舒张压￡90mmHg的糖尿病患者发⽣⼼⾎管并发症

和⼼⾎管死亡率均降低，⽽且舒张压￡80mmHg⽐舒张压￡90mmHg的所有随机患者发⽣⼼肌梗死的事件降低，舒张压

<80mmHg也没有出现不良事件。对于蛋⽩尿>1g/天的患者应将⾎压降到125/75mmHg以下，在MDRD试验中这种积极的降压

能够有效减少尿蛋⽩的排泄和防⽌肾功能的恶化。临床医⽣对于就诊的每⼀个⾼⾎压患者都要通过病史询问、体格检查和辅助

检查，认真进⾏⾎压和上述危险因素的监测和综合评估。治疗既要根据患者合并的危险因素情况将⾎压控制于理想范围，还需

注重对可以逆转的危险因素加以综合⼲预，使其危险性降低到最低，减少⼼脑⾎管事件的发⽣。

⼆、综合⼲预处理和个体化治疗

(⼀)降压药物联合治疗

⼤量随机临床试验结果表明，降压治疗显著降低主要⼼⾎管病的发病率和死亡率。临床上⼀旦确诊⾼⾎压病，即应劝戒病⼈调

整⽣活⽅式，开始⾮药物治疗。⾼⾎压病⼈的⾮药物治疗固然重要，由于绝⼤多数⾼⾎压病⼈需要⽤降压药才能将⾎压控制在

理想的靶⾎压⽔平，在临床实践中，更应重视药物治疗。单药治疗往往不能够达到⽬标⾎压。⽬前提倡⼩剂量降压药物联合应

⽤，由于药物作⽤机制不同，联合应⽤可中和不同药物引起的不良反应，防⽌单药治疗时⾎压降低触发的代偿反应，提⾼降压

疗效，增加患者的耐受性。HOT研究的结果更充分说明联合⽤药的必要性，超过70％的患者经联合药物治疗才能达到靶⽬标

⾎压⽔平。结合原发性⾼⾎压的病理⽣理机制，最合理的药物联合⽅案如下：1)利尿剂和ACEI或⾎管紧张素II受体阻滞剂

(AR；2)利尿剂和b受体阻滞剂；3)b受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂；4)b受体阻滞剂和a1受体阻滞剂；5)钙拮抗剂和ACEI或

ARB。联合治疗另⼀个优势可提⾼费⽤效益⽐，在⼀项随机双盲研究中，舒张压每降低1mmHg或使每个患者舒张压恢复正

常，钙拮抗剂和b受体阻滞剂联合治疗⽐ACEI单独治疗费⽤效益⽐⾼6%。此外联合治疗减少就医的次数，经4周治疗可达到靶

⾎压⽔平。近年来固定⼩剂量的两药联合复⽅药物发展迅速，这类药物将成为⾼⾎压治疗的主流。实际上固定⼩剂量复⽅药物

可以作为⾼⾎压⼀线药物治疗选择，因为它可以充分提⾼药物的降压疗效，减少单药剂量依赖性的药物副作⽤，同时⽅便患者

服⽤，提⾼顺从性。美国和欧洲已同意这类药物作为⾼⾎压的初始治疗，最具代表性的是培哚普利和吲达帕胺，⽐索洛尔和双

氢克尿噻。

（⼆）、⾼⾎压的个体化治疗

在⾼⾎压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的⼼⾎管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它⼼⾎管疾病各异，治疗

药物⾃然有别，因此提倡个体化治疗原则。

1、⽼年⾼⾎压患者

Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗可降低这类患者⼼⾎管并发症尤其是脑卒中的发⽣与死亡率。⾸选长效钙拮抗剂

尼群地平。Syst-Eur试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期⾼⾎压患者⽼年性痴呆的危险性。STOP-2研究⽐较了b-

受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁⾼⾎压患者的疗效，经4-6年随访，没有发现它们之间在减

少⼼⾎管死亡率和主要终点事件有何差异。NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂⼀样，能够减少50-74岁的⾼

⾎压患者发⽣脑卒中、⼼肌梗死和其它⼼⾎管疾病的死亡。⾼龄⽼⼈是否要治疗仍有争论，但⾎压极⾼者或有靶器官损害者应

采⽤药物治疗。⽬前HYVET研究正在进⾏，旨在评价抗⾼⾎压治疗对⾼龄⽼⼈的意义如何。

2、左室肥厚(LVH)

LVH是⼼脏对慢性压⼒或容量负荷增加的代偿性反应。⽬前减轻LVMI的最重要的⽅法是降低⾼⾎压病⼈的⾎压。⾸选ACEI或

AgII受体拮抗剂。LIFE试验证实了在原发性⾼⾎压左⼼室肥厚患者，氯沙坦将⽐阿替洛尔能更⼤程度上减少⼼脑⾎管病发病率

和死亡率复合终点(定义为脑卒中、⼼肌梗死和⼼脑⾎管病死亡)。

3、⼼⼒衰竭

治疗措施宜合并使⽤利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充⾜的ACEI和b-阻滞剂已在⼤规模临床试验证

明能降低⼼衰的死亡率。

4、冠⼼病

降压对冠⼼病病⼈肯定有好处，但要避免降压过快⽽引起反射性⼼动过速、交感神经张⼒增⾼激活RAS。此类病⼈⾸选b受体

阻滞剂与ACEI。⼼梗后应当⽤⽆内在拟交感作⽤的b受体阻滞剂，可减少再发⼼梗和猝死。⼼梗后⼼功能良好者可⽤维拉帕⽶

或地尔硫卓。

5、脑⾎管病

⾼⾎压是出⾎或缺⾎型脑卒中最危险因素。⼀般认为在早期急性缺⾎型脑卒中，除⾮⾎压很⾼，如>180/105mmHg，应暂停

⽤降压药，否则过度降压会明显减少脑⾎流量。脑梗死溶栓时头24⼩时要监测⾎压，只有在

SBP>180mmHg，DBP>105mmHg时，才可以⽤静注降压药控制⾎压。出⾎型卒中⾎压明显升⾼，应先降颅内压，若⾎压仍

在200/120mmHg也需降压治疗。

6、肾脏病变

已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作⽤。著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利(Benazapril)与伊贝沙坦长期应⽤可降

低肾功能不全患者尿蛋⽩，延缓肾衰进程。⾎压应降⾄130/85mmHg以下；若蛋⽩尿>1g/d，⽬标⾎压为125/75mmHg。

7、糖尿病

对于⾼⾎压合并糖尿病的患者，治疗重点是将⾎压严格控制在靶⾎压以下，HOT研究表明，将糖尿病⾼⾎压病⼈的⾎压降⾄

最低⽔平(舒张压<80mmHg),可明显减少⼼⾎管事件的危险性。UKPDS试验的证据表明严格控制⾎压可使主要微⾎管事件和

⼤⾎管事件的危险性显著降低。美国肾脏基⾦会⾼⾎压和糖尿病执⾏委员会⼯作组回顾了近年来完成的⼀系列相关的⼤规模随

机化临床试验，就⾼⾎压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共识：⾎压控制的⽬标值在130/80mmHg或以下，这样更有

效阻⽌肾病进展和降低⼼⾎管病发⽣的危险。INSIGHT研究发现⾼⾎压合并2型糖尿病的患者若要达到靶⾎压⼏乎100%需要

联合治疗。荟萃分析提⽰积极控制⾼⾎压合并糖尿病的⾎压平均需要3.2个降压药物。ACEI、ARB、a受体阻滞剂、钙拮抗

剂、⼩剂量双氢克尿噻适⽤于⾼⾎压合并糖尿病的病⼈；糖尿病病⼈⽤⼩剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死

率和总的⼼⾎管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的⾼⾎压患者的⾎压控制同样有效。

HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病⾼⾎压患者中的安全性和有效性。降压治疗可延缓或阻⽌

肾功能损害进展，延长寿命。ACEI，ARB、a-受体阻滞剂和利尿剂可使病⼈在蛋⽩尿出现之后10年⽣存率由30%增⾄80%。

近来完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB在⾼⾎压特殊⼈群如糖尿病的独特作⽤，它可使此类⼈群获得更⼤的治疗益

处。⼀般要将⾎压降⾄最低⽔平，维持主要脏器的灌注压即可，这样可加强抗肾病的疗效。

循证医学指导医疗实践

摘要循证医学的发展强调医疗决策的制定应将个⼈的临床经验与现有的最可信的临床研究证据进⾏完善结合，促进了医学模式

的转化，对医疗实践起指导作⽤。本⽂就循证医学对⼼⾎管病临床实践的指导作⽤的必要性和可能性及其内容作⼀阐述。

关键词循证医学医学模式医疗实践

EvidenceBadMedicine,aGuidetoExcellentMedicalPractice

（LIChong-jian,XUGeng,DepartmentofCardiology,SecondAffiliatedHospital,MedicalCollege,ZhejianUniversity,

Huangzhou,Zhejian,310009,China）

Abstract:Evidencebadmedicine,whichfocusingontheexcellentcombinationofindividualclinicalexperienceand

clinicalevidenceavailableatthetimebeingincarryingoutmedicalstrategy,promotegreatlythetransitionofmedicalmodels

ialexamplesofevidencebadmedicineincardiologicclinicalpractice,

aswellasitsnecessaryandpossibility,werereviewedinthisarticle.

Keyword:evidencebadmedicine,medicalmodel,medicalpractice

循证医学（EvidenceBadMedicine）是由Sackett领导⼩组于20世纪90年代提出来的，其核⼼意思是指“医⽣慎重、准确⽽

明智的应⽤⽬前所能获得的最佳证据，对⾃⼰所⾯临的具体患者的处理作出决策”[1]。随着循证医学的兴起，医学模式从经验

医学即根据医师的经验、直觉或病理⽣理原理作出决策逐渐向现代医学转化，即强调任何医疗决策的制定应将个⼈的临床经验

与现有的最可信的临床研究证据进⾏完善结合，对患者所提供的医疗服务是建⽴在⽬前所能获得的证据基础上。⼀名优秀的⼼

⾎管科医⽣在临床实践中应该同时应⽤个⼈丰富的临床经验和所得到的外来证据，缺⼀不可。本⽂就循证医学对⼼⾎管病临床

实践的指导作⽤作⼀阐述。

⼀必要性和可能性

现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学即根据科学研究的依据来处理患者，在仔细采集病史和体格检查基础上，要求

临床医师进⾏有效的⽂献检索，运⽤评价⽂献的正规⽅法，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防和治疗措施。国际性、多

中⼼、⼤系列的临床研究，采⽤了随机、双盲、对照的研究⽅法，试验设计及⽅法严谨、科学。这种新模式的临床试验主要关

注和评价的是⼀些预后性指标，包括总病死率、⼼脑⾎管重要事件发⽣率、对患者⽣活质量的影响度以及卫⽣经济学指标的评

价。循证医学既是⼀种新的思维⽅式，⼜在这种认识⽅式指导下为临床研究和实践提供科学的⽅法论。

医学科学发展⼗分迅速，每天都有许多新证据产⽣，临床⼯作也需要科学证据来指导，但由于种种原因，这种指导作⽤不⼀定

都能够获得。例如，有⼈统计，我们如果平均每天读19篇新⽂章，需1年时间才能将本领域的进展看完，⽽实际上许多⼈花在

看书上的时间⼗分少。循证医学作为⼀种临床学习的新⼿段，选择性、批判性地评价医学⽂献和综合临床研究所获得的证据，

并应⽤于临床实践，必将为患者提供最佳医疗服务。

⼆循证医学中的证据

1随机对照试验（RCT）或随机对照试验的荟萃分析结果（Meta-Analysis）。

2在不可以进⾏随机对照试验或没有随机对照试验结果时，⾮随机对照试验和观察性、描述性研究也可以作为证据，但可靠性

不及随机对照试验。证据即相关资料必须在具有可供使⽤、可获得、可被接受、可应⽤和可被审评性等5个先决条件后，才能

开展循证医学。

三循证医学的指导作⽤

1指导制定某些疾病的治疗⽅案或指导原则

调脂治疗在⼼⾎管疾病防治上的巨⼤进展及⼤量的双盲随机研究的开展与循证医学⾼度相关，它们是循证医学应⽤的最佳典

范。1977年美国Framinham研究⾸先表明：冠⼼病的发病与低密度

脂蛋⽩胆固醇呈正相关，⽽与⾼密度脂蛋⽩胆固醇的⽔平呈负相关。然⽽早期⼀些调脂药物⼲预研究虽证实调整⾎脂能降低冠

⼼病的发⽣率和病死率，却增加了⾮冠⼼病原因的其他各种死亡，总死亡率未见下降，这曾使⼈们担⼼调脂治疗的安全性。近

⼏年来随着试验规模的扩⼤，试验设计的⽇趋合理及他汀类药物的采⽤，发表了⼏个重要研究报道，给了我们重要启⽰。

1994年公布的4S试验结果，第⼀次使⼈们发现降低胆固醇能减低冠⼼病⼼⾎管事件（33%）和总病死率（30%）[2]，1995年

的WOSCOPS试验是⼀级预防的⾥程碑，证实调脂药物通过降低胆固醇和低密度脂蛋⽩胆固醇⽔平，可以减低冠⼼病和⼼肌

梗死的发⽣，减少总死亡率且不增加⾮⼼⾎管疾病死亡[3]，以后相继出现另外两个冠⼼病⼆级预防试验（CARE试验[4]和

LIPID试验[5]），均证明即使在⾎胆固醇正常的情况下他汀类药物也能降低冠⼼病病死率和⼼脏事件。这些临床试验参加的患

者数在4000以上⾄9000余⼈，随访时间长达6年。根据国际上应⽤调脂药在冠⼼病⼀、⼆级预防中取得的显著效果，我国制

定了“⾎脂异常的防治建议”[6]。

2帮助澄清某些困惑的问题，统⼀认识

关于⾼⾎压患者理想的降压⽬标到底是什么⽔平，过去“J曲线”假说⼀直令⼈困惑，这⼀假说认为舒张压下降过低带来的问题

是⼼⾎管事件的增加。1998年公布了HOT研究结果，这是⼀项由26个国家18000多例⾼⾎压患者参与，历时5年之久的世界性

⼤规模临床试验，旨在探讨⾼⾎压最佳治疗⽬标。HOT研究通过分析⼼⾎管病和达到⽬标⾎压之间的关系，发现收缩压达到

139mmHg，舒张压达到83mmHg时带来最⼤的益处，使⼼⾎管病的风险降低到最⼩。其中3000多例冠⼼病患者舒张压降低以

后，并未引起任何⼼脏事件，充分说明降低⾎压对冠⼼病的安全性。证明了在积极合理降压范围内，包括已有冠⼼病及⽼年⾼

⾎压患者中，并不存在“J曲线”。美国关于预防、检测、评估与治疗⾼⾎压全国联合委员会第6次报告（JNCⅥ）在⾼⾎压病的

诊断标准和治疗原则⽅⾯提出了全新的概念，将理想⾎压定为120/80mmHg，正常⾎压为130/85mmHg,140/90mmHg以上定

为⾼⾎压，这就给我们提出了更艰巨的任务。卫⽣部组织专家撰写的《中国⾼⾎压防治指南》，对我国的⾼⾎压病诊断、治疗

标准进⾏了⾃1959年以来的第5次全国修改，⽬的是根据我国当前条件和国际上的共识，指导内科及⼼⾎管病专业医⽣防治⾼

⾎压病[7]。

3评价疾病治疗试验或诊断试验

评价关于新的治疗措施在临床上应⽤结果，应当考虑3个问题：该研究结果的真实性如何；结果是什么；结果是否有助于治疗

⾃⼰的患者。其中第⼀个问题是判断研究结果真实性或可靠性，是最重要的，后两个问题是实⽤性问题。这些循证医学的概念

同样适⽤于疾病诊断试验的评价。对于报告⼀项新的诊断试验的临床研究结果的⽂章，同样应考虑：该研究结果的真实性如

何，最为重要；研究的结果是什么，即该诊断试验的敏感性、特异性和似然⽐等主要特性；该诊断试验是否能⽤于我们的临床

实践，即诊断试验的实⽤性。

4选择合理的效价⽐

循证医学中包括了价格-效益的概念，即合理的治疗⽅案应该尽量节省治疗费⽤，取得满意的疗效。治疗的作⽤不仅与其相对

危险性有关，也与其所能防⽌的不良结果事件的危险有关。如β-阻滞剂能使⼼肌梗塞后死亡的危险减少25%，这⼀相对危险性

对各种危险程度的患者都相同，但如果未治疗的患者发⽣不良结果事件的危险性越⼤，则该患者从该治疗中得益越⼤，⽽防⽌

⼀次事件所需治疗的患者数就越少。如临床试验证明应⽤⾎管紧张素转换酶抑制剂治疗慢性⼼衰，由于疗效肯定，减少反复住

院，虽应需⽀付较⾼的医药费，但实际上还是节省了反复住院的开⽀，也⼤⼤降低了⼼衰患者的病死率。

四总结

循证医学模式使医师将临床试验的证据融合到⽇常医疗实践中，改变着医师的习惯和⾏为，对提⾼临床医疗⽔平将产⽣重⼤影

响。但也应看到，循证医学并不等于随机对照试验，也不能取代临床技能、临床经验和临床资料，医⽣在临床实践中，如何做

到将科学证据与具体病例的融合尚

有许多问题需要探讨和完善。

参考⽂献

1SackettDL,RichardeonNS,K:

Churchilllivingstone,1997.

izedtrialofcholesterolloweringin4444patientswith

coronaryheartdia:theScandinaviansinvastatinsurvivalstudy(4s)[J].Lancet.1994;344:1383-1389

tionofcoronaryheartdiawithpravastatininmenwith

hypercholesterolemia[J].NEnglMed.1995，333:1301-1307

4SacksFM,PfefferMA,MoyeLA,ectofpravastatinoncoronaryeventsaftermyocardialinfarctioninpatients

withaveragecholesterollevels[J].NEnglJMed.1996，335:1001-1009

tionofcardiovasculareventsanfdeathwithpravastatininpatientswithcoronaryheartdia

andabroadrangofinitialcholesterollevels[J].NEnglJMed.1998,339:1349-1357

7中华⼼⾎管病杂志编辑委员会⾎脂异常防治对策专题组．⾎脂异常防治建议[J].中华⼼⾎管病杂志，1997,25：169-175

8中国⾼⾎压防治指南起草委员会.中国⾼⾎压防治指南（试⾏本）[J].⾼⾎压杂志，2000；8：94-112