crest

硬皮病

什麼是硬皮病？

硬皮病（scleroderma）是一种慢性自身免疫性疾病，是一种以局限或弥漫性皮肤及各系统胶原纤维硬化

为特征的结缔组织疾病。在我国结缔组织病中，该病发病率仅次于RA、红斑狼疮，居第三位。任何年龄均可发

病。局限性硬皮病患者，以儿童及中年发病较多。系统性硬皮病患者，以30～50岁好发。后者女性较多见，

男女患病比约为1:3～4。

硬皮病的临床分型

表硬皮病的分类

1．局限性硬皮病（localizedsclerosis）

（1）硬斑病包括泛发性硬斑病，深部硬斑病；

（2）带状硬皮病伴颜面偏侧萎缩；

（3）点滴状硬皮病；

2．系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）

（1）肢端型硬化症（又称局限型SSc）；

（2）弥漫型硬皮病（即弥漫型SSc）；

（3）CREST综合征。

◎局部型硬皮病影响皮肤和肌肉骨骼系統。

◎

系統型硬化症則引起內部器官的损害：包括皮肤、肺、心脏、腎脏和血管傷害。它可使胃腸道的收縮減

慢,並引起关节炎。系統型硬化症也可產生肌炎、眼干和嘴干。大部份硬皮症患者的手和腳於溫度低時会

诱发小血管痙攣，即雷諾氏現象。系統型硬化症有广泛之皮肤侵犯者，較常導致严重的內在器官损害。

病因

1．遗传因素

本病发病有家族聚集现象。重症患者的HLA-B8检出率增加，患者亲属亦有染色体异常。目前认为，遗传

类型的特征可能在X染色体的显性等位基因上。已有人证实，当HLA-DR3/DW52a和抗DNA拓扑异构酶1抗体

（抗ScL-70）同时存在时，硬皮病患者发生肺间质纤维化的危险性明显增高。

2．感染因素

部分患者发病前常有急性感染病史，如咽峡炎、扁桃体炎、肺炎、猩红热、麻疹、鼻窦炎等。此外，有

人曾在该病患者的横纹肌和肾脏中发现副粘病毒样包涵体。

3．环境因素

硬皮病集中发病时，可能与环境因素的影响有关。接触矽尘可能发生与特发性硬皮病类似的疾病。对美

芬妥因及氨苯砜羟化作用差的个体发生硬皮病的危险性增高。

4．结缔组织代谢异常

该病患者可有广泛的结缔组织病变。其特征性皮肤绷紧和增厚是由于胶原产生过多和细胞外基质成分（包

括葡氨基多糖和纤连蛋白）沉积所致。病情活动期，皮肤损害中存在较多的可溶性胶原和不稳定的分子间侧链；

患者的皮肤纤维母细胞体外培养显示，胶原合成的活性明显增加。进一步研究则发现，本病出现的基质积储是

继发于转录水平上的某些原因不明的障碍。

5．血管异常

患者多有皮肤、甚至内脏雷诺现象，其病理改变为小血管（动脉）挛缩及内膜增生，造成血管运动和通

透性的改变。同时，血小板活化，血管周围炎及细胞浸润，使血管管腔进一步狭窄，甚至阻塞，故有人认为本

病为一种原发性血管性疾病。但由于血管病变并非在所有患者中均可见到，因而也有人认为血管病变不是本病

唯一的发病因素。

6．免疫异常

是近年来最为重视的一种理论。临床研究发现，此病患者血清中可检出多种自身抗体，如ANA、抗单链

DNA抗体、抗硬皮病皮肤提取液抗体及对系统性硬化症有高度特异性的抗Scl-70抗体、对CREST综合征有高度

特异性的抗着丝点抗体（ACA）等，且CIC增高。同时，该病患者还有淋巴细胞数量及功能的异常，如Th功能

增强，Ts功能下降，B细胞数量增多等。因此，目前认为本病可能是在一定遗传背景基础上，因合并持久的慢

性感染，而导致的一种自身免疫性疾病。

硬皮病病理特点

其在病理学上的表现为：早期损害为胶原纤维束肿胀和均一化，胶原纤维间和血管周围有以淋巴细胞为

主的炎细胞浸润。晚期损害则出现真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔狭窄，甚至闭塞。

皮脂腺明显萎缩，汗腺减少。内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生和硬化。

硬皮病有何临床表现特点？

1．局限性硬皮病

（1）硬斑病

在局限性硬皮病中，以硬斑病最多见。一片或几片皮肤损害，可发生在任何部位，但以腹、背常见，其

次为四肢和面颈部。初为圆形、长圆形或不规则形，淡红或紫红色水肿性发硬片状损害。数周或数月后可渐扩

大，中央色泽渐呈淡黄或象牙色，周围常绕淡紫或淡红色晕，表面光滑、干燥，蜡样光泽，触之有皮革样硬度，

有时伴毛细血管扩张。局部不出汗，表面无毛发。经过缓慢，数年后硬度可减轻，渐出现白色或淡褐色萎缩性

疤痕。

泛发性硬斑病罕见，其发生和发展类似硬斑病，但特点为损害数目多，皮肤硬化面积大，分布广泛，但

面部较少累及，且无系统损害，常可合并关节痛、神经痛、腹痛、偏头痛和精神障碍。少数患者可转变为SSc。

（2）带状硬皮病

主要发生在儿童和青年，女性多于男性。损害常沿肢体或肋间呈带状分布，但头皮或面额部亦可发生。

常为单条，有时可为数条，邻近部位可有硬斑或点滴状皮损，其经过与片状损害相似。皮损局部的皮下组织、

甚至肌肉和骨亦可累及，出现萎缩，病损经过处附近关节可挛缩，影响其功能。

（3）点滴状硬皮病

损害多发生于颈、胸、肩、背等处，为绿豆至黄豆大小，呈集簇性或线状排列，为珍珠母或象牙白色的

圆形略凹陷斑，表面光滑发亮，周围有紫红色晕或色素沉着，晚期可发生萎缩。此型较少见。

2．系统性硬化症（SSc）

肢端型硬化症（又称局限型SSc）和弥漫型SSc本质相同。其主要区别在于肢端型硬化症患者几乎均有

雷诺现象，皮损始于手、足远端，渐延伸至四肢、面部、颈部，而胸、腹部及背部较少累及，受累范围相对局

限，内脏受累较轻、较少，进展速度缓慢，病程较长，预后较好。弥漫型SSc病变常从胸部开始，向远端扩展，

胸、腹部及背部均可受累，雷诺现象发生少，内脏受累较多、较重，病变进展迅速，预后较差。

SSc发病常隐袭，约70%～90%病例以雷诺现象为首发症状，可先于皮肤损害1～2年或同时发生；可伴

双手麻木、对称性手指肿胀或僵硬、面部皮肤肿胀。部分病例起病前或活动期有不规则发热、乏力、食欲减退、

体重下降等症状。

典型的皮肤病变一般经过三个时期，即水肿期、硬化期和萎缩期。

①水肿期皮肤病变的早期变化。表现为手指和面部的非凹陷性水肿，皮肤紧张变厚，皱纹消失，肤色苍

白或淡黄。部分患者可有皮肤红斑或瘙痒。②硬化期由水肿期发展而来。表现为皮肤增厚变硬，不易提起；

皮损处发亮、绷紧，表面有蜡样光泽；皮肤横纹不清，毛发稀少，不出汗；局部有色素沉着，可杂有色素减退

斑。同时，可有皮肤瘙痒或感觉异常。根据受累皮肤部位不同，可产生手指屈曲受限、面部表情固定（晚期呈

“面具脸”）、张口及闭眼困难、胸部紧束感等症状。③萎缩期皮肤萎缩，表面光滑，且薄如羊皮纸样，皮

纹消失，毛发脱落。皮下组织及肌肉亦可发生萎缩及硬化，紧贴于骨骼，形成木板样硬片，使关节出现屈曲挛

缩。指端及关节处易发生顽固性溃疡。弥漫型SSc患者皮肤表面还可有许多毛细血管扩张。

有晨僵和多关节痛，但明显的关节炎少见。约29%SSc患者可有侵蚀性关节炎。由于皮肤增厚硬化，紧

贴于关节，可造成关节挛缩和功能受限。由于腱鞘的炎症性和纤维蛋白性病变，在关节处（尤其腕、踝、膝等

部位）和手臂、大腿远端及肌肉附着处可觉察到皮革样摩擦音。此症状在弥漫型SSc患者中更多见，对SSc的

诊断有一定意义。

肌肉疼痛亦可是SSc患者的早期表现，可有肌无力、弥漫性疼痛及触痛。后期，可出现肌肉萎缩无力。

消化系统是SSc最常见的受累部位。表现为口腔粘膜硬化、萎缩，舌乳头消失，舌的活动可因舌系带挛

缩而受限，使舌不能伸出口外；因根尖吸收、齿龈边缘退缩，牙齿可疏松、脱落。有食道运动性障碍，食道下

段纤维化和肌肉萎缩。吞咽困难，可伴呕吐、胸骨后或上腹部饱胀或灼痛感（因返流性食管炎所致）。吞钡检

查显示，食道蠕动明显减弱，甚至消失；整个食道扩张，下1/3常见狭窄。

心脏受累主要表现为心肌炎、心包炎或心内膜炎。临床可有气短、胸闷、心悸、心绞痛、心律失常和晕

厥等，严重者可致左心或全心功能衰竭；亦可因肺部损害，导致肺源性心脏病，引起右心功能衰竭。心电图可

显示心肌损害、房性或/和室性节律不齐、传导阻滞等多种异常表现。SSc心脏损害是本病的严重表现，可能

危及生命，影响预后。

肺部病变在本病较为常见。主要表现为肺间质纤维化，肺功能测定可发现气体弥散功能障碍。可表现为

干咳和进行性活动后气短，活动耐受量降低。肺间质纤维化、肺动脉高压，直至引起右心功能不全，导致肺心

病的发生。肺部病变可能是本病重要的死亡原因之一。肾脏受累轻者可无感觉，尿常规正常或有蛋白或/和

红细胞。重者可发生硬化性肾小球肾炎，出现慢性蛋白尿、高血压及氮质血症等。最严重的肾脏损害表现为突

然出现的急进型恶性高血压和进行性肾脏功能不全，可有高肾素血症和微血管病性溶血，称为“硬皮病性肾脏

危象”。可有内、外分泌腺的受累，精神神经系统病变，亦可合并干燥综合征。

CREST综合征

CREST综合征包括皮下钙质沉积（calcinosis，C）、雷诺现象（Raynaud’sphenomenon；R）、食道功

能障碍（esophagealdysfunction，E）、指（趾）端硬化（sclerodactyly，S）和皮肤毛细血管扩张（telangiectasis，

T）。患者主要表现为皮下或皮内大小不等的结节，雷诺现象，指（趾）关节至指（趾）尖皮肤变紧、增厚、

硬化，面部、手掌等处有毛细血管扩张。可因食道受累而出现吞咽困难，内脏受累少见，病情进展较慢，病程

较长，预后较好。有人认为，CREST综合征是SSc的亚型。

硬皮病的实验室及影像学检查特点?

1．实验室检查

SSc患者常有ESR增快，可有缺铁性贫血，嗜酸性粒细胞增多。尿蛋白阳性或有镜下血尿及管型尿。CIC

增高，补体C3、C4降低。部分患者可因肌肉损害出现血中磷酸肌酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）和谷草

转氨酶（AST）轻度升高。SSc患者ANA阳性率达90%以上，其荧光核型为斑点型和核仁型。抗dsDNA抗体阴

性或滴度极低，抗Sm抗体阴性。约20%患者抗nRNP抗体阳性，20%～30%病例RF阳性。血清抗Scl-70被认

为是SSc，尤其是弥漫型SSc的标记性抗体，其阳性率约20%～40%。ACA有助于CREST综合征的早期诊断。

ANA、ACA滴度变化仅反映本病的免疫学异常，而与疾病活动性无关。

2．X线检查

SSc患者可有：a．牙周膜增宽；b．指（趾）端骨质疏松，关节可有不规则的骨侵蚀，关节间隙变窄；

部分患者可出现指（趾）骨吸收；c．食道、胃肠道蠕动减弱，甚至消失；整个食道可扩张，下端常见狭窄，

可伴食道返流现象；小肠蠕动减少，近侧小肠扩张；结肠袋呈球型变；d．两肺纹理增粗，以基底部最为显著，

严重者可布满全肺野，呈网状、小结节状、小囊状改变等；可有胸膜增厚、粘连；少数患者可有胸腔积液；e．软

组织内有钙盐沉积阴影。

3．病理检查

SSc患者病损皮肤活检显示，真皮网状层内致密胶原纤维增多，表皮变薄，皮肤附件萎缩，小动脉透明

变性和纤维化。

如何診斷硬皮病

硬皮症之診斷主要由臨床病史和理學的發現，最主要是依循美國風濕病學會的診斷條件來確立診斷.

1．局限型硬皮病

根据局限性皮肤片状、带状、点滴状肿胀、硬化、绷紧，呈象牙色和蜡样光泽，可初步诊断为局限型硬

皮病。组织病理有参考价值。

2．SSc

SSc的分类标准见表2-17。

表2-17SSc分类标准（ArthritisRheum，1980年）

（1）主要标准

近端硬皮病（指端硬化），即指（趾）和掌指（跖趾）关节以上皮肤对称性增厚、绷紧和硬化。该变化亦

可累及整个肢体、面部和躯干（胸部和腹部）。

（2）次要标准

①手指硬皮病；前述改变仅限于手指，即硬指；

②手指的凹陷性瘢痕或指垫组织消失；

③双肺基底纤维化。胸片显示双侧网状的线形或线形结节状阴影，以肺的基底部最为明显，可呈弥漫性斑

点或"蜂窝肺"外观。这些改变不能归因于原发性肺部病变。

具备上述1项主要标准和2项次要标准者，即可诊断。

此外，出现雷诺现象、多发性关节炎或关节痛、食道蠕动异常、伸侧皮肤组织病理检查示胶原纤维肿胀

和纤维化及血清ANA、抗Scl-70抗体、ACA阳性，皆有助于诊断。