昆明o

・ｌ９０・ 西南国防医药２０１２年２月第２２卷第２期

严重创伤患者的术中知晓与创伤后应激障碍及护理干预

何永梅，沈彩虹，何铃萍

［关键词］创伤；术中知晓；创伤后应激障碍；护理干预

中图分类号Ｒ４７３．６ 文献标识码Ａ

文章编号１００４－０１８８（２０１２）０２—０１９０—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－０１８８．２０１２．０２．０３３

随着医务人员重视程度的提高和各类麻醉深度监测手

段的不断发展，全身麻醉下发生术中知晓（ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ

ａｗａｒｅｎｅｓｓ）的几率已显著减少，然而由于严重创伤患者在病

理生理、手术方式以及麻醉管理等方面的特殊性，其术中知

晓的发生率仍要远远高于其他手术患者。在原有创伤事件

的基础上，术中知晓的发生无异于医源性的“二次创伤打

击”，这种打击的协同和叠加作用使得术后发生创伤后应激

障碍（ｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｔｒｅｓｓ ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＰＴＳＤ）的可能性大大增加，

严重影响患者的康复，甚至引起明显的职业、心理和社会功

能残疾 ］。因此，创伤术后应尽早确诊术中知晓的发生，并

采取相应的干预措施，对于降低ＰＴＳＤ的发生率，促进患者

的康复，特别是心理康复具有重要的意义。本文主要就近年

来严重创伤患者术中知晓的诊断和病因、术中知晓与ＰＴＳＤ

之间的相互关系及术中知晓的术后护理干预等方面的研究

／ 作一综述。

１严重创伤患者的术中知晓

１．１术中知晓表现术中知晓是指全麻过程中患者的意识

仍存在，术后病人能够回忆起术中发生的事情。美国麻醉护

士学会（ＡＡＳＡ）将术中知晓分为外显回忆（ｅｘｐｌｉｃｉｔ ｒｅｃａｌ１）和

内隐回忆（ｉｍｐｌｉｃｉｔ ｒｅｃａｌ１）。外显回忆患者可清楚回忆起在

手术过程中的每一个谈话和手术操作，也有的表现为片断记

忆，而患者的感受是非常恐怖和痛苦；而内隐记忆患者则间

接表现为疼痛，常常是难以描述的，精神障碍发生在手术后，

包括睡眠障碍、梦或恶梦、突然闪现的手术画面以及焦虑 。

需要注意的是，麻醉过程中的梦须与术中知晓区分开，

Ｓｋｒｙｚｐｅｋ等报道手术后做梦的患者大约占２２％Ｃ３ ３。目前的

研究认为，术中麻醉深度监测（如脑电双频指数）能够有效

减少术中知晓的发生 。

１．２严重创伤患者术中知晓的高发生率及其原因 发生术

中知晓的根本原因是脑内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉

深度时的持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在

手术全过程中持续抑制，进而达到意识和记忆完全消失的状

态。流行病学调查显示，在美国术中知晓的发生率约为

０．４％，在国内发生率约为２％，而严重创伤患者的发生率可

高达ｌ１％一４３％Ｅ５ ３。由于严重创伤患者通常需要立即进行

手术抢救，麻醉医师在手术抢救过程中首先必须要尽快纠正

低血容量和休克，恢复循环的稳定。此时麻醉医师通常会面

临一个尴尬的境地，那就是既要给予患者全麻药物维持一定

的麻醉深度，又要极力避免麻醉药物对心血管系统的影响，

防止循环衰竭。而在二者不能兼得时，麻醉医师通常会选择

尽量减少麻醉用量甚至不用，以维持循环稳定，这就大大增

加了严重创伤患者发生术中知晓的可能性。Ｂｏｇｅｔｚ等曾对

严重外伤手术的５ｌ例患者进行研究发现，在３７例血流动力

学稳定、能够承受麻醉诱导和维持用药的患者中，有４例发

生了术中知晓；而在１４例血流动力学不稳定、至少有２０ ｍｉｎ

未用麻醉药的患者中，有６例发生了术中知晓 Ｊ。因此，病

理生理、手术方式以及麻醉管理的特殊性，使得严重创伤患

者的术中知晓的发生率显著高于其他种类手术的患者。

２创伤后应激障碍

２．１ ＰＴＳＤ的定义ＰＴＳＤ是指突发性、威胁性或灾难性生

活事件，如濒临死亡或者严重创伤致身体残疾，使个体延迟

出现和长期持续存在精神障碍的一种表现，是反应性精神障

碍类型的一种，ＰＴＳＤ导致的精神和行为异常可持续数年甚

至延续终生 们。

２．２ ＰＴＳＤ的临床表现和诊断主要表现为重复创伤体验、

持续的回避和警觉性增高。根据第４版《精神障碍诊断与统

计》，诊断主要包括以下４点：（１）遭受异乎寻常的创伤性事

件或天灾人祸。（２）反复重现创伤性体验，并至少包含有下

列表现之一：不由自主地回忆创伤经历；反复出现创伤性内

容的恶梦；反复发生触景生情的痛苦，并产生明显的生理反

应。（３）持续性的警觉性增高，并至少包含有下列表现之

一：易激惹；睡眠障碍；难以集中注意力；过分担惊受怕。

（４）回避与刺激相似或有关的情境。上述症状在遭受创伤

后数日至数月发生，符合症状至少已有３个月 。

３严重创伤患者的术中知晓与ｔｒｒＳＤ的密切关系

Ｏｓｔｅｒｍａｎ等 的研究显示，在发生术中知晓的患者中，

有５６．３％的患者在随后的大约ｌ８年中发展成为ＰＴＳＤ，而且

不受患者住院时间的限制，可手术后数小时内即发生，也可

很长时间以后发生。Ｌｅｎｎｍａｒｋｅｎ等 在一项回顾性研究中

发现，发生术中知晓会导致患者选择逃避内心的焦虑状态，

而不是寻求帮助。另外，研究还显示，术中知晓引起的急剧

情绪反应，如无助感、恐惧、惊慌等，与后期精神障碍的发生

有显著相关性 Ｊ。而如果围术期患者产生“感觉自己的精

神离开了自己的身体”，或者是“精神已经逃离了发生在自

己身上的一切事情”的感受，称之为围术期精神分离体验，

那么未来发生慢性ＰＴＳＤ的可能性显著增加 。因此，在患

者本身已经历严重创伤事件的基础上，术中知晓这种医源性

的“二次打击”进一步促进了术后ＹｒＳＤ发生的可能性，而由

术中知晓引起的急剧情绪反应和围术期精神分离体验可在

一定程度上预测ＹｒＳＤ的发生。

４术中知晓的护理干预

作者单位：６５００３２昆明，成都军区昆明总医院脊髓损伤治疗科４．１ 术中知晓的评估 由于术后患者的记忆是随着时间逐

西南国防医药２０１２年２月第２２卷第２期 ・１９１・

渐恢复的，术中知晓的评估也应该是一个过程。护士在患者

由麻醉恢复室（ＰＡＣＵ）转回病房后应对是否发生术中知晓

进行首次评估，询问包括“在手术准备开始，意识消失之前

你最后记得的是什么事情？”，“手术结束苏醒后，你最初感

受到的是什么事情？”，“从意识消失到苏醒的这一段时间

里，你有什么记忆或者做过什么梦吗？”；而第二次评估可在

手术后的１～７ ｄ内进行 Ｊ。

另外，术后少数患者可能表现为精神分离体验、语无伦

次或健忘症，不能够回答所提出的问题，但是如果对医务人

员表现出不信任，不愿意、甚至恐惧见到医务人员，并想逃离

医院，那么提示该患者可能已发生了术中知晓，医务人员和

相似的医疗环境使患者回忆起在手术中的痛苦经历” 。

４．２术中知晓的早期应对措施若评估显示患者发生了术

中知晓，根据美国医疗机构评审联合委员会（ＪＣＡＨＯ，２００４）

的建议 ，应当采取以下措施：（１）在病历上详细记录患者

的感受和体验；（２）对于术中知晓的发生向患者致歉；（３）确

认患者所叙述内容的真实性，并对患者的遭遇表示同情；

（４）向患者解释所发生的事情和原因，比如，告诉患者在创

伤抢救时，为了纠正失血性休克，减少麻醉药物用量是必要

的，也是迫不得已的；（５）给予患者心理和精神的干预和支

持，并及时请求精神卫生专科医师或心理医师的帮助；（６）

将患者的情况通报给手术医师、麻醉医师及其相关人员，以

便医师及时对患者进行访视并采取进一步的治疗措施。

４．３术中知晓的护理干预措施

４．３．１重建良好的医患关系术中知晓的实质是医源性的

二次创伤打击，向患者解释发生的原因，以重建良好的医患

关系，取得患者信任，是减轻或消除术中知晓的影响，防止

ＰＴＣＤ发生的首要环节 。护士应加强医师与患者之间的

联系，使外科医师和麻醉医师认识到已发生的术中知晓以及

对患者精神和情感的影响，以便医师与患者保持紧密的联

系，并给予精神上的支持，以消除患者对医务人员的敌视和

逃避状态 。

４．３．２创造安全舒适的医疗和人文环境术后给予充分的

镇痛，减少疼痛应激引起的恐惧、焦虑、抑郁等不良心理反

应；减少外部刺激，集中进行护理操作，提供安全、舒适的病

房环境，保证患者充分的休息和睡眠，必要时可给予一定的

镇静或催眠药物；由于术中知晓患者易激惹和高敏感性，在

与患者交流时应注意的语言和举止，特别是面部表情，对患

者的心理影响最大；另外，谈及患者的病情应当谨慎，避免不

必要的刺激 。

４．３．３心理干预措施由于严重创伤和术中知晓都能够导

致患者发生ＰＴＳＤ，因此术后早期给予心理干预是必不可少

的，可有效预防或减少ＰＴＳＤ的发生。目前心理干预的方法

主要有：（１）暴露疗法：是指让患者再次体验和感受有关术

中知晓的记忆，以重新建立应对和处理创伤应激的心理和行

为模式，重新整合有关术中知晓的记忆，使患者能够认识到

其所遭受的心理创伤和相关记忆是可以控制的，逐渐重建内

心的安全感、与他人的沟通能力及战胜恐怖经历的自信心。

第一次暴露的项目应当是病人容易做到的，比如看与手术室

相关的照片，以利于患者对治疗建立信心 。（２）认知行为

治疗：发生术中知晓时，由于患者处于无法中止或避免疼痛、

无法活动、气管插管等强烈刺激的状态，属于无法避免的强

烈应激，会导致术后处理应激的一些正常认知和行为应对模

式消失，取而代之的是消极、恐惧、焦虑的心理和行为模式，

认知行为治疗目标是让患者识别他们自己的失调性认知，通

过与不合理信念的辩论来重建认知系统，并通过认识的改

变，以合理的理念代替消极因素，以减少症状、恢复社会功

能 。（３）眼动脱敏和再加工治疗：是一种整合的心理疗

法，它借鉴了控制论、精神分析、行为、认知、生理学等方法，

构建了加速信息处理的模式，帮助患者迅速降低焦虑，并且

诱导积极情感，唤起患者对内心的洞察、观念转变和行为改

变以及加强自我调控，使患者能够达到理想的行为和人际关

系改变 “］。

５小结

作为一种医源性的二次创伤打击，术中知晓应在严重创

伤患者术后尽早确诊，并采取积极的心理、社会、护理等干预

措施，防止和减少ＦＰＳＤ的发生，有效改善创伤的救治效果

及患者的生存质量。总之，医院、社会和家庭对患者的关心、

支持和帮助是减少术中知晓危害的关键，而护士在这一过程

中可发挥重要的作用。

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・１９２・ 西南国防医药２０１２年２月第２２卷第２期

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（收稿日期：２０１１—０５．０９）

１ １Ｏ例大隐静脉曲张高位结扎剥脱联合腔内激光治疗的护理

许晓芳，耿协强，喻俊彪，胡梦兰

［关键词］大隐静脉曲张；静脉剥脱；腔内激光治疗；护理

中图分类号Ｒ ４７３．６ 文献标识码Ａ

文章编号１００４—０１８８（２０１２）０２—０１９２－０２ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—０１８８．２０１２．０２．０３４

下肢静脉曲张是指下肢的浅静脉系统——大隐静脉、小

隐静脉及其分支处于伸长、蜿蜒和扩张状态…，传统的手术

方法是大隐静脉高位结扎加分段剥脱术。静脉腔内激光治

疗（ｅｎｄｏｖｅｎｏｕｓ ｌａｓｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＥＶＬＴ）是将激光光导纤维直接

插入静脉腔内，对曲张静脉进行腔内治疗的全新方法 。我

科于２００７～２０１０年采用高位结扎、部分曲张静脉剥脱及部

分静脉腔内激光治疗大隐静脉曲张１１０例，经过术前、术后

的精心护理，取得了较满意的效果，现将护理体会总结如下。

１资料与方法

１．１病例资料本组大隐静脉曲张患者１１０例，共１３４条

患肢，其中男８８例，女２２例，年龄２０—８１岁，平均４０．５岁；

单侧８４例，双侧２６例。所有病例均有典型的下肢静脉曲张

表现。术前经下肢深静脉彩色多普勒超声检查，证实无深静

脉瓣功能不全或血栓形成。

１．２手术方法硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消

毒铺巾，在左侧腹股沟韧带中点下方２ ｃｍ处斜向内下行一

切口，起至股动脉搏动处，终止于股收肌内侧，做一斜行皮肤

切口，长约５ ｃｍ。用剪、血管钳在皮下组织中做钝性分离，

找到大隐静脉主干，沿主干分离，找到大隐静脉分支并结扎；

在踝关节内踝处找到大隐静脉走行处，用穿刺针刺人，见血

液流出，插入导丝，引导放入导管，插入达到大隐静脉注入股

静脉处，退出导丝，放人激光导丝，按每次０．５ ｃｍ的速度电

激，直至完毕，在距大隐静脉与股静脉交界远侧０．５ ｃｍ处用

７号线结扎。在结扎线两端血管钳钳夹，在结扎线与远端血

管之间剪断主干，并将近端４号线缝扎１次。将大隐静脉远

侧双重结扎，完整剥除后，用双氧水、生理盐水冲洗切口，皮

肤切口深缝合。盖以纱布垫并固定加压包扎。

２结果

本组１０３例（１１０条下肢）行大隐静脉高位结扎加ＥＶＬＴ

手术，另外７例（２４条下肢）行大隐静脉高位结扎剥脱术。

１１０例患者均痊愈出院，住院时间３～４ ｄ，术中出血少，术后

恢复快，手术时间短。

３护理

３．１术前护理

作者单位：６６１６００云南开远，解放军５９医院普通外科

３．１．１心理护理术前患者均有不同程度的紧张、恐惧、焦

虑。手术前向患者及家属介绍手术方法、原理、效果、可能出

现的并发症及如何处理，以取得其理解和合作。让家属与病

区同类手术患者家属交流，使患者及家属产生信任感，建立

良好的护患关系，消除患者及家属心中的忧虑，以良好的心

态迎接手术。

３．１．２绘制出静脉曲张范围指导患者通过站立使曲张静

脉扩张到最大程度，然后协助医师用亚甲蓝准确绘制出曲张

静脉。标记时力求线条，位置准确均匀，以提高穿刺成功率。

３．１．３患肢的准备（１）术前应注意防止患肢受伤，有色

素沉着、出现瘙痒者，避免手抓，以免发生皮肤破溃；有静脉

炎者，术前应用抗生素，有效控制炎症；对下肢肿胀的患者，

抬高患肢２０—３０。，并鼓励患者卧床时做小腿伸屈运动，以

利于下肢静脉回流。（２）指导患者戒烟，防止烟草中尼古丁

刺激引起静脉收缩。（３）应保持良好的姿势，避免站立过

久，坐时双膝不宜交叉过久，以免压迫、影响胭静脉回流。

（４）下肢皮肤薄弱处应加以保护，以免破损。（５）为了避免

术后发生切口感染，应做好充分的皮肤准备，肥皂水清洗下

肢，腹股沟及会阴部，患肢肢体备皮，包括下肢皮肤湿疹和溃

疡的治疗和换药，防止污染手术切口。

３．１．４术前评估及患者的准备除了术前认真评估并记录

患者的情况，完善各项术前检查及术前常规准备外，还应做

凝血功能和下肢深静脉彩色多普勒超声检查，以明确手术指

征；应向患者及家属做好解释，以取得配合。术晨为患者在

上肢置浅静脉留置针，避免下肢留置，以免手术中影响医师

操作。

３．２术后护理

３．２．１一般护理患者术后由麻醉师送回病房，了解术中情

况。按硬膜夕ｔ－麻醉护理，给予吸氧、心电监护６ ｈ，严密观察生命

体征，每３０ ｍｉｎ测量并记录生命体征１次。如波动范围较大，应

床旁监护，有异常情况及时报告医师并协助处理。

３．２．２患肢功能锻炼术后应用高分子自粘弹性绷带加压

缠绕患肢，术后即可协助患者在床上活动肢体；６ ｈ后就可下

床活动，行踝关节运动，以促进患肢的血液循环，避免深静脉

血栓的形成；术后１ Ｗ指导患者行直腿抬高运动，平卧或坐

位时膝关节伸直，然后缓慢抬高患肢３０。，稍等５～１０ ｓ后再

慢慢放下。练习应循序渐进，以患肢能耐受为宜。应避免剧

烈的运动，保持良好的姿势，避免久站、久立、坐位时避免双

膝交叉过久，休息时抬高患肢３０～４０。，保持肢体功能位，预

防足下垂。