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右美托咪定对老年髋部骨折手术患者

术后谵妄的影响

郑客松顾尔伟李查兵

・１００３・

．临床研究．

【摘要】目的评价右美托咪定对老年髋部骨折手术患者术后谵妄的影响。方法６０例老年

髋部骨折手术患者，年龄６５～８７岁，随机均分为右美托咪定组（Ｄ组）和对照组（Ｃ组）。Ｄ组给予右

美托咪定０．５，ｇ／ｋｇ负荷量，１０

ｍｉｎ泵完后麻醉诱导同时予０．４肛ｇ・ｋｇ＿１・ｈ－１维持；Ｃ组给予等量生

理盐水。记录患者术中的液体出入量，记录患者入室时（Ｔ，）、右美托咪定负荷量或生理盐水泵注后

（Ｔ２）、放置喉罩后（Ｔ３）、手术开始后１０ｍｉｎ（Ｔ４）、术毕拔除喉罩后（Ｔ５）、出手术室（Ｔ６）的ＨＲ、ＳＢＰ、

ＤＢＰ、ＢＩＳ、Ｓｐ０２、Ｐｒ；Ｃ０２。观察并记录两组患者术后１０ｍｉｎ、１ｈ、６ｈ、２４ｈ、４８ｈ的Ｒａｍｓａｙ镇静评分

和Ｐｒｉｃｅ－Ｈｅｎｒｙ疼痛评分。采用谵妄评定法（ＣＡＭ）评估术后谵妄发生率。记录术中各种药物的使

用情况和术后心动过缓等不良反应的发生情况。结果与Ｃ组比较，Ｄ组患者舒芬太尼和丙泊酚用

量均明显减少（Ｐ＜０．０５），Ｄ组Ｔ４、Ｔ５时的ｓＢＰ、ＤＢＰ明显下降，Ｔ２、Ｔ４、Ｔ５时的ＨＲ明显减慢（Ｐ＜

０。０５）。与Ｃ组比较，Ｄ组患者在术后１０ｒａｉｎ、１ｈ和６ｈ的Ｐｒｉｃｅ－ｈｅｎｒｙ疼痛评分职显降低（Ｐ＜

０．０５）。与术后１０

ｍｉｎ比较，术后６、２４和４８

ｈ的两组Ｒａｍｓａｙ镇静评分明显降低，Ｄ组的Ｐｒｉｃｅ－ｈｅｎ—

ｒｙ疼痛评分明显升高（Ｐ＜ｏ．０５）。Ｄ组有２例（６．７％）患者发生术后谵妄，明显少于Ｃ组的８侧

（２６．７％）（Ｐ＜ｏ．０５）。结论右美托咪定在０．５肛ｇ／ｋｇ负荷量继之以０．４ｂｔｇ・ｋｇ一１・ｈ啊１维持后可以

降低老年髋部骨折手术患者术后谵妄的发生率。

【关键词】右美托咪定；髋部骨折；麻醉；术后谵妄；老年

Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ∞ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｅｌｉｒｉｍｎｉｎ

ｅｌｄｅｒｌｙ

ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ

ｈｉｐ

ｆｒａｃｔｕｒｅ

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Ｋｅ－ｓｏｎｇ，ＧＵＥｒ－ｗｅｉ，Ｌ，Ｚｈａ－ｂｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ

ｏｆ

Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔ

ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，Ａｎｈｕｉ

Ｍｅｄｉｃａｌ

Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｅｆｅｉ２３００３２，Ｃ｝ｌｉｎ口

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ

ａｕｔｈｏｒ：ＧＵ

Ｅｒ－ｗｅｉ，Ｅｍａｉｌ：ａｙ—ｇｕｅｗ—ｍｚ＠１６３．ｃｏｒｎ

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］

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Ｄ．ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｗａｓａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄ

ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｌｙａｔ０．４

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ａｆｔｅｒａｂｏｌｕｓ（ｉｎｆｕｓｉｏｎａｔ０．５肚ｇ／ｋｇｆｏｒ１０ｍｉｎｗｈｉｌｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ

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ＢＰ，ＢＩＳ，Ｓｐ０２，Ｐ盯Ｃ０２ｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄａｔｔｈｅ

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＜Ｏ．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＤｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｉｎ０．４

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ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ

ｄｅｌｉｒｉｕｍ；

Ｅｌｄｅｒｌｙ

作者单位：２３００２２合肥市，安徽医科大学第一附属医院麻醉科

通信作者：顾尔伟，Ｅｍａｉｌ：ａｙ＿ｇｕｅｗ＿ｍｚ＠１６３．ｃｏｍ

万方数据

堕鏖盛醛堂苤查；！！！生！！旦筮；！鲞筮！！塑』堡！堡垒翌！坠垫！！ｉ竺！！Ｑ！！！鱼笪；！！！！ｙ！！：；！！盟！！！！

髋部骨折是老年人群常见的骨折，目前老年髋

部骨折仍以手术治疗为主。术后谵妄（ｐｏｓｔｏｐｅｒａ—

ｔｉｖｅｄｅｌｉｒｉｕｍ，ＰＯＤ）是老年髋部骨折患者术后常见

并发症之一，不但会增加褥疮、肺部感染和静脉血栓

的发生率，还能增加人工假体、内固定物松动和断

裂、跌伤等并发症的发生，甚至能引发患者抑郁或自

残。Ｍｏ等［１］发现右美托咪定不仅可以预防而且能

够治疗与ＩＣＵ相关的谵妄。本研究旨在探讨老年

髋部骨折手术患者使用右美托咪定对ＰＯＤ的影响。

资料与方法

一般资料经本院医学伦理委员会批准，患者

签署知情同意书。选择２０１３年１～６月在我院诊治

的老年髋部手术患者６０例，ＡＳＡＩ～Ⅲ级，男３２

例，女２８例，年龄６５～８７岁。所有患者术前简易精

神状态检查量表（ＭＭＳＥ）得分均大于２４分，无严重

呼吸系统疾病，无严重心脑血管疾病（高血压病患者

经内科系统治疗ＳＢＰ不高于１６０

ｍｍ

Ｈｇ，ＤＢＰ不

高于９０

ｍｍ

Ｈｇ）。肝肾功能严重障碍ＡＳＴ和

（或）ＡＬＴ超过正常值的上限１．５倍，肌酐和／或尿

素氮超过正常值上限患者］、长期服用镇静药者、存

在异常麻醉手术恢复史、术前存在精神神经系统疾

病、术中发生未预计大量出血、手术时间明显延长、

患者发生严重药物过敏事件以及其他原因不易合作

者均予以排除。

方法所有患者均不用术前药，入室后常规开

放右上肢静脉，监测患者ＳＢＰ、ＤＢＰ、Ｓｐ０２、ＥＣＧ、

ＢＩＳ，局麻后行左桡动脉置管监测有创血压。Ｄ组将

右美托咪定（批号：１２０２２３１）２ｍｇ用生理盐水稀释

至５０ｍｌ后给予０．５

ｆｆｇ／ｋｇ负荷量，１０

ｒａｉｎ泵完后

开始麻醉诱导同时予０．４

ｔａｇ・ｋｇ－１・ｈ叫维持；Ｃ组

给予等量生理盐水。两组诱导方法相同，咪达唑仑

０．０２ｍｇ／ｋｇ、舒芬太尼０．４

ｐｇ／ｋｇ、丙泊酚１．５

ｍｇ／ｋｇ、维库溴铵０．０８ｍｇ／ｋｇ缓慢诱导，５～１０ｍｉｎ

完成，诱导期间维持血流动力学稳定，ＢＰ低于基础

血压的３０％时给予麻黄碱０．１

ｍｇ／ｋｇ，ＨＲ低于５０

次／分时给予阿托品０．２～ｏ．５ｍｇ；ＢＰ高于基础血

压的３０％时给予硝酸甘油０．５”ｇ・ｋｇ叫・ｍｉｎ叫开始

泵注，根据血压变化调整硝酸甘油剂量，ＨＲ高于

９０次／分时缓慢给予艾司洛尔负荷量０．５ｍｇ／ｋｇ，１

ｍｉｎ后０．０５ｍｇ・ｋｇ一１・ｍｉｎ＿１泵注维持，根据ＨＲ调

整剂量。成功置入一次性普通喉罩连接麻醉机后行

容量控制呼吸，调整ＲＲ和、～维持Ｐ盼Ｃ０ｚ

３０～４０

ｍｍＨｇ；调整丙泊酚维持ＢＩＳ值在４０＂－６０：间断静

脉注射舒芬太尼０．３

ｆｆｇ／ｋｇ、维库溴铵２

ｍｇ维持镇

痛、肌肉松弛，术中ＢＰ维持在基础值的±３０％范围

内波动，ＨＲ５５～８０次／分；切皮、缝皮前两组均常

规给予氟比洛芬酯５０ｍｇ静脉注射；手术结束前３０

ｍｉｎ停止泵注右美托咪定。待患者复苏清醒后拔除

喉罩，符合Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分４分以上送回病房。

患者术后均不使用镇痛泵。

观察指标（１）记录所有患者术中晶体人量、术

中胶体人量、术中小便量、拔管时间。（２）记录患者

人室（Ｔ。）、右美托咪定负荷量或生理盐水泵注后

（Ｔ２）、放置喉罩后（Ｔ。）、手术开始后１０ｍｉｎ（Ｔ４）、术

毕拔除喉罩后（Ｔ。）、出手术室（Ｔ。）的ＳＢＰ、ＤＢＰ、

ＨＲ、Ｓｐ０２、ＢＩＳ值、Ｐ田Ｃ０２、鼻温。（３）记录两组患

者的用药情况。（４）观察并记录两组患者术后１０

ｍｉｎ、１ｈ、６ｈ、２４ｈ、４８ｈ的Ｒａｍｓａｙ镇静评分（１分，

烦躁不安；２分，安静合作；３分，嗜睡，对指令反应敏

捷但发音含糊；４分，睡眠状态，可以唤醒；５分，对呼

叫反应迟钝；６分，深睡或麻醉状态，呼唤无反应）和

Ｐｒｉｃｅ－Ｈｅｎｒｙ疼痛评分（ｏ分，咳嗽时无疼痛；１分，咳

嗽时有疼痛；２分，安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛；

３分，安静状态下有较轻疼痛，可以忍受；４分，安静

状态下有剧烈疼痛，难以忍受）。（５）采用谵妄评定

法（ＣＡＭ）对每位患者进行评估：①急性起病，病情

波动；②注意力不集中或不注意；③思维无序；④意

识水平改变。如果患者存在①、②，加上③或④的任

意一条，即可诊断谵妄，记录术后第１～４天的谵妄

发生情况。（６）观察记录术后心动过缓、高血压、低

血压等不良反应的发生情况。

统计分析采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行分

析，计量资料采用均数±标准差（ｚ±ｓ）表示，组间比

较采用单因素方差分析。计数资料采用７２检验。

结果

两组患者性别、年龄、身高、体重、ＢＭＩ等差异

无统计学意义（表１）。

与Ｃ组比较，Ｄ组患者舒芬太尼和丙泊酚用量

均明显减少（Ｐ＜ｏ．０５），其他药物用量差异无统计

学意义（表２）。

与Ｃ组比较，Ｄ组Ｔｔ、Ｔ。时的ＳＢＰ、ＤＢＰ明显

下降，Ｔ２、Ｔ４、Ｔ５时的ＨＲ明显减慢（Ｐ＜ｏ．０５）。与

Ｔ。时比较，Ｔ３、Ｔ。时Ｄ组ＳＢＰ、ＤＢＰ明显下降，Ｔ４、

Ｔ５时Ｃ组ＳＢＰ、ＤＢＰ明显升高，Ｔ２～Ｔ４时Ｄ组、Ｔ３

时Ｃ组ＨＲ明显减慢，Ｔｓ、Ｔ。时两组ＢＩＳ明显降低

（Ｐ＜０．０５）（表３）。患者均吸氧，Ｓｐ０２≥９６％，两组

万方数据

表１两组患者一般资料比较

・１００５・

表２两组用药情况比较（ｉ士ｓ）

注：与Ｃ组比较，８Ｐ＜０．０５

组内、组间各时点的ＳｐＯｚ、ＰＥＴＣ０２、鼻温差异无统

计学意义。

与Ｃ组比较，Ｄ组患者在术后１０ｍｉｎ、１ｈ和６

ｈ的Ｐｒｉｃｅ－ｈｅｎｒｙ疼痛评分明显降低（Ｐ＜ｏ．０５）。与

术后１０ｍｉｎ比较，术后６、２４和４８ｈ的两组Ｒａｍ—

ｓａｙ镇静评分明显降低，Ｄ组的Ｐｒｉｃｅ－ｈｅｎｒｙ疼痛评

分明显升高（Ｐ＜Ｏ．０５）（表４）。

Ｄ组有２例（６．７％）患者发生术后谵妄，明显少

于Ｃ组的８例（２６．７％）（Ｐ＜ｏ．０５）（表５）。

两组术中晶体、胶体液人量、术中小便量、拔管

时间等差异无统计学意义。术后心动过缓等不良反

应发生率差异无统计学意义。

讨论

据报道老龄患者术后谵妄的发生率高达１０％

＂－－５０孵２｜，与缺血缺氧、电解质紊乱、安定类药物的

使用、感染、脏器功能衰竭等有着密切的关系。有研

究认为右美托咪定（ＤＥＸ）在防治术后谵妄方面有一

表３两组不同时点ＢＰ、ＩｔＲ和ＢＩＳ的比较（ｉ士ｓ）

指标组别例数

ＳＢＰＤ组３０１３６．１±１３．４１３４．３±１５．４

１１２．３－－ｔ－＿９．８ｂ１２４．４±１２．９小１３５．３－＋１２．２ａ１３４．３±１５．４

（ｍｍ

Ｈｇ）Ｃ组３０１３４．５－＋１４．６１３５．３±１３．３

１２２．４－＋１３．７６１４５．５－＋１５．６６１４８．１＿４－１６．７“１３５．４－＋１０．９

ＤＢＰＤ组３０６８．４±６．９

（ｍｍ

Ｈｇ）

Ｃ组３０

６７．３－＋７．４

ＨＲ

（次／分）

６５．２－＋９．８６３．９－＋１０．０６６４．ｏ－＋９．１”

６８．０－＋８．８ａ７７．４－＋９．３

６６．７±８．３６３．７±１０．６

８５．Ｏ±９．９６８２．７－＋７．０６７９．３－＋７．６６

Ｄ组３０７５．３－＋１５．２６２．９－＋６．１”

６３．ｏ－＋８．８ｂ６２．３±７．５止７０．２－＋９．４ａ７６．２±１７．６

Ｃ组３０７６．０－＋１５．９７２．３－＋９．５

６５．４－＋１２．９６８８．１±１０．８６８４．６－＋８．９ｂ７７．３±１５．８

Ｄ组３０９６．５±２．６９０．７－＋３．９

５６．９－＋６．７６５０．４－＋５．８“８８．９－＋８．２９６．５－＋２．９

ＢＩＳ

Ｃ组３０９７．８－＋２．０９６．５－＋３．６

５５．８－＋７．１６４９．８－＋６。１６９１．３±７．７９５．９－＋２．３

注：与Ｃ组比较，３Ｐ＜Ｏ．０５；与Ｔ，时比较，６Ｐ＜ｏ．０５

表４两组Ｒａｍｓａｙ镇静评分和Ｐｒｉｃｅ－ｈｅｎｒｙ疼痛评分比较（分，ｉ士ｓ）

指标组别例数术后１０ｒａｉｎ

术后１ｈ术后６ｈ术后２４ｈ术后４８ｈ

Ｒａｍｓａｙ

Ｄ组３０

２．９－＋１．１２．６－＋０．５

２．Ｉ－－Ｉ－＿０．４６２．０－＋０．Ｉｂ１．９４－０．５ｂ

镇静评分

Ｐｒｉｃｅ－ｈｅｎｒｙ

Ｃ组

Ｄ组

３０

３０

２．８±１．３

０．９－＋０．５８

２．４＋０．７２．Ｏ士０．３６１．９－＋０．３６

Ｉ．７－＋０．４ｂ

１．３－＋０．６８

１．９－＋０．４出２．３－＋０．６ｂ２．６－＋０．５ｂ

疼痛评分Ｃ组３０２．７－＋０．３２．６－４－０．４２．８±ｏ．３２．７－ｔ－０．４２．８＿－＋－０．４

注：与Ｃ组比较，８Ｐ＜０．０５；与术后１０ｒａｉｎ比较ｂＰ％０．０５

万方数据

・１００６・堕压照醍堂盘查；！！！生！！旦筮；！鲞箜！！塑』ｇ丛垒望！壁垦笪！！！Ｑ！！！！笪！！！ｉ！坠！：！！！垒生：！！

表５两组患者术后谵妄的发生情况［例（％）］

注：与Ｃ组比较，８Ｐ＜０．０５

定作用［１］。Ｂｕｒｈａｎｅｔｔｉｎ等［３］发现，在接受脊髓麻醉

的外科小手术中静脉注射ＤＥＸ

１弘ｇ／ｋｇ的负荷量

后继之以０．４肛ｇ・ｋ９１・ｈ＿１维持量可有效降低患者

的寒战现象且无严重不良反应发生。故本研究麻醉

诱导前静脉注射ＤＥＸ０．５ｇｇ／ｋｇ，１０

ｍｉｎ泵注完毕

后继之以０．４肚ｇ・ｋｇ．１・ｈ１的维持量维持至术毕前

３０ｍｉｎ。

Ｃｈａｎ等［４３发现在全身麻醉中使用ＢＩＳ监测麻

醉深度，能减少丙泊酚用量２１％、减少吸人性麻醉

药量３０％，且能降低患者的术后认知功能障碍和术

后谵妄。其原因为ＢＩＳ能精确麻醉用药，减少麻醉

暴露。Ｐｒｚｙｂｙｌｏ等Ｅ５］发现儿童患者在经历异氟醚麻

醉后其术后谵妄率要明显高于瑞芬太尼组。故本研

究采用ＢＩＳ监测麻醉深度，以精确麻醉用药；全凭静

脉麻醉，避免吸人麻醉对术后谵妄的影响；喉罩置

管，降低麻醉诱导后血流动力学波动的概率，以排除

循环不稳定因素引起的术后谵妄。

术后当天访视时考虑麻醉药物的遗留作用，对

谵妄的判定可能存在偏差。术后随访时发现：发生

术后谵妄的患者多是术前访视时不善言谈、性格较

内向或有较多顾虑的患者，可能是这些患者不善于

和医生及家属沟通，难以解除内心的疑惑和担忧，致

使患者术前已处于焦虑的状态下，加大了其术后发

生谵妄的风险。Ｄ组的术后谵妄率（６．７％）较Ｃ组

的术后谵妄率（２６．７％）明显降低；Ｄ组丙泊酚和舒

芬太尼用量较Ｃ组也有明显减少，这可能是ＤＥＸ

与中枢ａ：Ａ受体结合后产生镇静、催眠和抗焦虑的

作用，减少术中镇静药物的使用；ＤＥＸ与脊髓后角

的ａ。Ａ受体结合后产生镇痛作用，也可能是ＤＥＸ

对舒芬太尼具有协同作用，增强其镇痛效果，从而减

少了舒芬太尼的用量。术中丙泊酚的用量是术后谵

妄的危险因素Ｅ

６｜，ＤＥＸ能明显减少术中丙泊酚的

用量，其本身又具有神经保护作用，因此能降低老年

患者术后谵妄的发生率。另外通过观察两组各个时

点生命体征情况，ＤＥＸ对心血管系统具有双相调节

功能，初始剂量直接作用于１１２ｐ受体（主要分布于血

管平滑肌上），可产生短暂的血压升高，心率反射性

降低；持续的小剂量维持后可通过兴奋迷走神经和

中枢抗交感作用降低血压和心率，在治疗范围内

ＤＥＸ术中可维持血流动力学相对稳定，不会导致呼

吸抑制，因此用于中老年患者的麻醉诱导、维持以及

苏醒阶段较为安全。

经比较两组术后镇静评分和疼痛评分，术后６

ｈ内Ｄ组患者的疼痛程度较Ｃ组明显减轻，而术后

疼痛是引起患者烦躁及睡眠功能紊乱的主要因素，

研究表明睡眠功能紊乱和谵妄的发生有着密切的关

系［７］。由此可见ＤＥＸ可减轻患者术后烦躁的发生

及改善患者术后睡眠质量，可能对谵妄的发生起到

一定的预防作用。

总之，右美托眯定具有镇静、镇痛作用，在老年

人髋部手术中其辅助于全身麻醉可有效减少全身麻

醉药物舒芬太尼和丙泊酚用量，使围麻醉期血流动

力学稳定，降低术后谵妄发生率，临床应用具有一定

价值。

参考文献

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Ｃａｎｃｅｒ

Ｐａｔｉｅｎｔｓ：Ｒｅ—

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ｆｏｒｔｈｅ

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ｅｍｅｒｇｉｎｇ

ｆｒｏｍ

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ｗｅ

ａｐｐｌｙ

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ｔｈｅ

ｒｉｓｋｏｆ

ｄｅｌｉｒｉｕｍ：Ｅｘｐｌｏｒｉｎｇ

ｔｈｅ

ａｎｔｉｃｈｏｌｉｎｅｒｇｉｅ

ｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ

ｏｆ

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ｖｓｍｉｄａｚｏｌａｍｆｏｒｓｅｄａｔｉｏｎ

ｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌ

ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ

ｒａｎｄｏｍ—

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（收稿日期：２０１３—０８—１３）

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