肄业

教务处编制

xx学院学生肄业申请表

姓名性别入学时间年

学号专业

学院最长修业期年学制年

申

请

原

因

申请肄业条件:在校学满一年退学,且取得规定学分的25%及以上。

本人已明确知道肄业生不能继续修读学分，并且肄业证书不属于学历证书，

由此带来的影响由我自己承担。

申请肄业原因为：

□最长修业期满，未达到结业或毕业条件；

□本人不愿意延长修业期

□其他原因为：

学生签字：家长签字:年月日

学生学业

情况

该生已取得计划内总学分:在校学习时间:

。（是/否）满足申请肄业条件。

二级学院教务办负责人签字：年月日

二级学院

意见

负责人签字（公章）：年月日

教务处

意见

负责人签字（公章）：年月日

备注

肄业证书编号:

签领肄业证书时间:领取人签字：

注：本表原件由教务处留存，影印件由二级学院教务办备案。