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四元联动模式在军队糖尿病病人延续护理中的应用

袁丽;张燕凌;冯青峰;淮瑾;郭艳芳;李伊敬

【摘要】[目的]探讨四元联动模式在军队糖尿病病人延续护理中的应用.[方法]将医

院、卫生队、家属、病人4个元素(简称四元)通过医院的联动小组联系起来,建立医

院、卫生队共享的病人健康档案,评估延续护理需求,按流程开展延续护理,5条联动

链随时自由联动.比较干预前及干预1年后延续护理测评量表(CTM)评分.[结果]干

预1年后,病人一般自护准备、书面计划、医患管理、症状管理得分均高于干预前

(P＜0.01).[结论]“病人-家庭-卫生队-医院”的延续护理模式能够为病人提供专业

化程度较高、连续性强、个性化鲜明的延续护理服务.

【期刊名称】《护理研究》

【年(卷),期】2018(032)019

【总页数】4页(P3140-3143)

【关键词】四元联动;糖尿病;延续护理;军队;卫生队;家庭支持;护理需求

【作者】袁丽;张燕凌;冯青峰;淮瑾;郭艳芳;李伊敬

【作者单位】730000,中国人民解放军第一医院;730000,中国人民解放军第一医

院;730000,中国人民解放军第一医院;730000,中国人民解放军第一医院;730000,中

国人民解放军第一医院;730000,中国人民解放军第一医院

【正文语种】中文

【中图分类】R473.2

延续护理是整体护理的一部分，它强调对出院病人持续的随访和指导，保障病人在

出院后得到持续的卫生服务，是住院护理的延伸[1]，也是近年来护理研究的热点。

糖尿病是一种终身疾病，在院治疗、护理时间短暂，病情控制及身心健康有赖于病

人出院后长期、良好的自我管理[2]，提高糖尿病病人自我管理能力，做好延续护

理是医学界的重要课题[3]。是担任特殊任务的群体，生活环境相对封闭、单

一，体能训练严格[4]，这些特殊性导致军队糖尿病延续护理难度大，糖尿病

延续护理势在必行。关于军队病人的延续护理报道较少，我院开展了“病人-家庭-

卫生队-医院”四元联动模式，以期做好糖尿病延续护理，更好地服务于军队糖尿

病病人[5]。

1对象与方法

1.1研究对象选择2015年1月1日─2016年4月30日内分泌科住院的自愿参

加延续性护理干预的糖尿病病人共107例，男96例，女11例；年龄45.12

岁±2.45岁；本科86例，研究生(包括硕士和博士)4例，本科以下17例。

1.2四元联动模式

1.2.1成立联动小组由业务院长领导，内分泌科主任、护理部主任、内分泌科护士

长负责，5名专科医生、5名糖尿病专科护士、1名营养师、1名造口师、1名心

理咨询师及心肾科、眼科、口腔科、皮肤科、呼吸科、普外科主任及护士长等相关

科室成员组成。业务院长为组长，主要负责医院-卫生队合作政策扶持；内分泌科

主任主要负责医疗工作的策划、管理，质量考评；护理部主任为副组长，主要参与

联动模式的设计，延续护理的考评细则的制定；科护士长主要负责延续护理的检查，

健康教育内容的策划与审核，在线答疑；内分泌科医生与糖尿病专科护士一一对应，

形成医护合作小组，医生负责分管病人治疗方案的调整，糖尿病专科护士负责分管

病人护理及联络，具体为：出院前2d延续性护理需求评估、出院护理计划的制

定；出院当日建立病人健康档案，留取病人、卫生队、家属联系方式，扫码加入微

信群；随访、延续健康教育、延续病情管理、征求病人意见、电话预约床位。造口

师负责伤口病人后续康复及参与高危病人定期随访。营养师、心理咨询师对高危病

人营养、心理状况进行专业指导。相关科室主任、护士长负责提出专科护理意见。

组内定期学习、查房、病例讨论、多学科会诊，以提高组员的业务能力。糖尿病专

科医生是取得内分泌主治及以上职称的医师，糖尿病专科护士是取得全军或省级糖

尿病专科护士资格的内分泌科护士，相关人员均参加我院的糖尿病专科培训，取得

糖尿病医师及护士培训认证。

1.2.2自制延续性护理需求表评估需求，延续性护理需求表见表1。并利用医院信

息系统(HIS)建立卫生队和医院联网的共享个人电子健康档案，包括住院病历复印

件、教育需求、出院计划、复诊情况(检验系统自动导入电子档案，自动建立数据

库)、跟踪随访情况(每次随访后由责任护士整理入档)。

表1病人延续性护理需求表项目选项1.您希望出院后的教育方式是电话、短信

QQ、微信、网站邮寄画册下连队其他2.您希望教育内容是实用性强前沿的专业性

强的知识面广的其他3.您希望传授的护理技能是胰岛素注射血糖监测皮肤自护足

部护理其他4.您希望随访方式是电话、短信QQ、微信、网站卫生队代替并反馈医

院下连队其他5.您希望随访频率是半个月1个月2个月3个月其他6.您希望随访

内容是血糖控制生活起居情况用药情况遵医行为其他、微信、公众号操作界

面应该是易操作内容多更新快互动方便其他8.您希望护理门诊应提供什么帮助9.

您希望主管医生出院后应提供什么帮助10.您希望责任护士出院后提供什么帮助

11.您希望营养师提供什么帮助12.您希望心理咨询师提供什么帮助13.您希望造口

师提供什么帮助14.您希望相关科室提供什么帮助15.您希望家属提供什么帮助16.

您希望卫生队提供什么帮助注:问题1～问题7病人打钩,“其他”及问题8～问题

16病人自行填写。

1.2.3开设护理门诊建立免挂号、无须转诊单、可以网上预约的护理门诊，为病人、

家属、卫生员开展面对面护理培训。

1.2.4建立延续护理平台由延续护理小组、卫生队合办微信公众号、QQ群、微信

群，卫生员、家属、病人参与，形成医院、卫生队、家属、病人随时互动的网络平

台。根据入群糖尿病知识测验，确定卫生员、家属、病人等级，由低到高分别为

V1～V5。如“患V1”代表病人1级，“家V2”代表家属2级。QQ、微信群(两

群同时在线，内容相同)为不同级别病人、家属及卫生员提供由基础到复杂的健康

教育内容，每个级别内容学习完毕经网上知识测评，合格后自动升级，进入下一级

别学习。病人、家属、卫生员有问题可在群内及时提问。最高级成员可回答低级成

员的问题，可推荐为同伴教育者，还可向公众号内投稿，经联动小组审核录用后可

发表于公众号。公众号包括：门诊预约、保健知识、视频讲座3部分构成，随时

可完成就诊预约、床位预约、在线学习。

1.2.5建立联动链四元联动包括5条联动链，分别是：医院-卫生队联动链，医院-

家庭联动链，医院-病人联动链，卫生队-家庭联动链，卫生队-病人联动链。①医

院-卫生队联动链，主要目标：军队医院与卫生队合力，旨在保证出院病人得到专

业、连续性的同质化延续护理，这是“联动”的重要表现，也是四元联动的核心环

节。②医院-家庭联动链，旨在保证病人回家后自我管理顺利进行，鼓励、帮助家

属参与病人管理，营造有利于康复的家庭环境，形成家庭支持系统；对病人及其家

庭的危机进行干预等。“指导性”是这一联动环节的最明显特征。③医院-病人联

动链,旨在发挥医院对病人的远程管理作用，该链是保证病人不失访的重要“引

力”，是延续护理不间断的保证。④卫生队-家庭联动链，旨在帮助病人离队后进

行自我治疗和社会功能恢复，做到单位家庭无缝隙切换，保证病人顺利完成从工作

到生活角色转换。该链是病人出院后疗效最重要的外部保证，是衡量延续护理成败

的最重要标准。⑤卫生队-病人联动链，旨在为出院病人提供直接帮助，是延续护

理的执行者，是延续护理的基石。

1.2.6联动流程(见图1)

图1四元联动流程图

1.3联动评价工具采用中文版延续护理测评量表(CTM)[6]比较干预前和干预1年

后延续护理效果，该量表从病人角度评价医院的延续护理质量。共包含一般自护准

备、书面计划、医患沟通及症状管理4个因子，17个条目。量表采用Likert4级

评分法，从“非常不同意”到“非常同意”，分别计1分～4分。最后以百分制化

的条目平均分作为量表得分，总分为0分～100分，得分越高，说明院内延续护

理质量越好。

2结果(见表2)

表2干预前后病人CTM得分比较分时间例数一般自护准备书面计划医患沟通症

状管理出院前10773.33±15.3526.67±14.2342.38±13.8646.78±12.04干预1

年后10780.52±17.2579.13±16.2982.94±17.3183.39±17.42t值-3.221-

25.088-18.920-17.883P<0.001<0.001<0.001<0.001

3讨论

3.1医院主导，与卫生队合作，实现了专业化程度高的延续护理联动小组贯穿延

续护理始终，负责对病人、家属及卫生队进行专科培训，体现了医院联动小组的主

导地位及重要作用。有些医院成立专门的延续护理小组，容易导致病人的不信任，

也会影响随访和延续护理效果。四元联动模式是由首诊负责制、多学科协作、医护

一体化构建的联动小组，均为专科认证的首诊医生与护士负责到底，人员固定，专

职人员协作，保证了延续护理效果。四元联动延续护理中，病人个人健康档案共享，

减少了交接与重复，甚至中断，保证院内外工作有效连接，成为延续护理的关键内

容[7]。健康教育内容共享，医院-卫生队-家庭管理同质化，提高了延续护理质量

[8]。

3.2体现了个体化的延续护理以适合病人工作和生活的饮食、运动方案为目标，

充分考虑工作生活的特殊性，从病人的实际出发，为病人量身定做管理方案。

如病人选择安装健康软件，每日对病人饮食、运动进行指导，避免了病人认为随访

无用，自我感觉良好的现象，从而降低了失访率[9]。多种教育方式并存，5条联

动链自由联动的延续护理，方便、快捷的沟通方式满足病人不同需求，更适合

职业特点。

3.3通过四元联动模式，提高了护士专业能力及科研意识以往的延续护理，医生、

护士相互独立，医院、卫生队各自进行，导致随访成为几个“孤岛”[10]，也无共

享数据库，不利于科研。而四元联动模式，将健康教育与随访合体，延续护理与住

院护理形成闭环循环模式，提高了护士的专业能力及科研意识。个人健康档案化验

指标自动导入数据库，方便统计，提高了护士科研能力。

3.4充分发挥了卫生队的积极性，突出了专业化发展方向卫生队扮演了两个角色，

第一个角色是“社区”，地方病人开展了“医院-社区”一体化诊疗模式[11]，收

到良好效果，借鉴此模式，开设了病人的“医院-卫生队”一体化诊疗护理模

式，也实行了双向转诊和优先制度，既是为兵服务的要求[12]，也是医院与卫

生队无缝隙交接的要求。第二个角色是“家属”，即病人的支持系统。由于的

特殊性，大多时间远离亲属，使家属支持系统难以发挥作用，将其所在卫生队培养

成支持系统就很有必要。由卫生队监管病人健康行为，作为直接管理者调动病人治

疗信心，协助病人提高自我管理能力，成为工作中的支持系统[13]。

3.5鼓励家属参与到延续护理中，调动了家属的积极性本研究中延续护理鼓励家

属参与到延续护理中，调动了家属的积极性，协助家属发挥重要作用，为病人营造

温馨的生活环境，成为生活中的支持系统。研究表明，家庭内支持越强，病人对疾

病的接受程度越高，社会适应性越强[14]。亲人的心理慰藉使病人得到认可与支持，

对家属进行专业化培训，家属会营造专业的康复环境，引导病人正确面对糖尿病，

形成健康行为[15]。

4小结

“病人-家庭-卫生队-医院”的延续护理模式充分考虑到的特殊性，从军队现

有条件出发，注重营造支持系统的诊疗模式，方便病人就医，为病人提供了专业化

程度较高、连续性强、个性化鲜明的延续护理服务，以期通过更新的信息技术，更

好地做到为服务。

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