奥巴马夫妇

奥巴马政府的健康美国计划

对于沉疴已久的美国医疗保障体制，改革呼声一向很高。从罗斯福到杜鲁门，

从约翰逊到克林顿，美国发动了一次又一次推行全民健保的运动，但结果是一次

又一次失败。

而于今年宣誓就职的奥巴马总统又一次向这一体制发起了进攻。

根据奥巴马政府的健康美国计划，其医疗保障体系改革的目标主要有两个：

一是扩大医疗保险覆盖面；二是降低成本，提高效率。

1、扩大医疗保险覆盖面

第一，扩大Medicaid和SCHIP计划，把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。

1月14日，在“提前入主”白宫的奥巴马的推动下，美国众院已经以289

票对139票通过扩大州儿童健保计划(SCHIP)，为实现总统当选人奥巴马的全民

健保承诺跨出第一步。然而，该法案4月能否通过参议院审议尚存悬念。

第二，要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自

己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。

第三，政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。在这一计划下，小企业

为其员工参保费用的50%将以退税的形式返还，为实现退税，小企业就必须为所

有雇员提供有质量的医疗计划并把员工保费提高到一个显著比例。

第四、由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换，允许民众可

以从国有和私有公司中自由转换或购买保险，从而帮助没有医保或想换医疗保险

的个人购买新的负担得起的医疗保险。

第五、加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止

把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩。

2、降低成本，提高效率

第一、推广标准化的电子医疗信息系统，包括电子健康记录，并扩大比较研

究，给患者提供更好的治疗，在不影响医疗服务质量的前提下减少医疗保健成本。

第二、确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务，包括预防和慢性病管

理服务；

第三、改革市场结构以促进竞争。奥巴马政府认为，美国家庭支付飙升的保

费时医药和保险业却收益颇丰，这些公司通过当前不合理的现状得到他们大部分

的收益，这是改革的最大障碍。为此，新计划呼吁通过增加保险和医药市场竞争

来解决这一问题。

第四、联邦为雇主提供再保险，降低灾难性疾病医疗费用。灾难性医疗花费

占了私人保险较高比例的费用，对于小企业来说，一个雇员的灾难性医疗花费就

会造成无法负担其他职员的保险，为此，当灾难性医疗费用达到一定标准时，由

政府提供一部分补助，但雇主要保证这些补助用在降低员工保费上。

四、钱从哪来

奥巴马的医疗改革计划大大强化了政府在医疗保障体系中的责任。然而，人

们更为关注的是，如此大范围的改革，钱从哪里来呢？

根据有关人士的估计，奥巴马的医改计划至少需要一万亿美元以上。勒维

医疗集团副主席甚至认为，大约1.5至1.7万亿美元的资金才能够覆盖所有美国

公民。

奥巴马2010财年预算于2009年2月26日出炉，这并非最终敲定的政策，4

月份还将向国会递交一份多卷宗的请求，随后国会开始审议。

在其预算报告中，其中堪称大手笔的开支项目就是关于医疗体制改革的内

容，奥巴马要求国会同意建立一笔高达6340亿美元的医保储备基金，作为未来

10年改革医保体系的首期资金。至于这笔钱要从哪里来，主要有两个途径----

开源、节流。

1、开源

奥巴马医改准备金的一半将来自于税收的增加。

奥巴马在预算案中要求国会提高富裕人群的所得税，将这部分政府收入用于

医疗保健领域改革，确保更多低收入人群享受到相关服务。增税措施将针对年收

入25万美元以上的个人或夫妇，从2011年开始实施。此外2011年还将终止布

什总统针对富裕群体的减税计划。

另外，奥巴马还打算对企业实行“排污超标购买制”，即企业如果污染物排

放超出限制标准，则必须向政府购买超标排污许可。这笔政府收入也将被用于改

善低收入人群的医疗保健状况。

预计通过增税，联邦政府收入将在未来十年内增加约2万亿美元，其中3178

亿美元将构成奥巴马在预算中提出的用于改革医疗保障体系的准备金的一半。

除了增税以外，该计划还通过其他方式将目标对准了高收入家庭，例如较富

裕阶层的医疗保险受益人参加处方药计划时必须缴纳更高的保费。

此外，奥巴马政府计划于4月1日起提高香烟特许权税，将每包4.35美元

香烟的特许权税从现在的39美分上调至1.01美元，所得收入将用于资助SCHIP

计划。

2、节流

医疗改革的另一部分资金将来自于提高效率，降低成本产生的结余。

一些可能的思路：

（1）允许食品和药物管理局从其他国家以更低价格购买安全和有效药物。

美国医疗费用中增长第二快的是处方药。奥巴马政府认为，医药公司在以极

端高价敲诈国内消费者。这些公司出售与加拿大和欧洲相同的药品时向美国人多

加了67%的价格。奥巴马政府将允许食品和药物管理局从其他发达国家进口低价

且安全的药品。此前，布什政府以安全为由反对这种做法。

（2）医疗IT和电子病历。

奥巴马政府认为，由于较高的成本和专业技能的缺乏，美国医生对信息技术

的运用已经落后了。他们希望通过提供津贴，贷款以及奖金鼓励医生使用新的信

息技术。

兰得公司在2005年一篇题为《关于医疗信息技术节约与花费的推断证据》

的报告中指出，如果大部分医院和医生办公室采用医疗IT和电子病历，这项投

资每年将为美国节省770亿美元的医疗花费。

事实上，这项计划的目标和布什总统开始于2004年的医疗IT计划很相似。

那项计划旨在创造一个能够在2014年前使大多数美国人拥有电子医疗病历的系

统。不过，奥巴马在竞选中所承诺的对医疗IT的投资远远多于布什政府。

根据奥巴马的预算报告，通过采取从其他国家购买廉价药物及医疗记录电子

化等措施，美国全国医疗保健成本将在2010年减少180亿美元，在2011年减少

1620亿美元，直至2019年可以节省出6338亿美元，足以支付开展医疗改革的

开支。

（3）缩减对参与联邦医疗保险中优先提供机构计划的民间医疗保险业者的

补助。

据美国政府估算，民间加盟联邦医疗保险优先提供机构的医保业者所获补

助，较一般联邦医保机构高出14%以上。这些保险公司为美国4400万Medicare

受益者中的1千万提供广泛的保险。调整这项过度补助措施后，预估未来十年将

可为美国当局省下1770亿美元的支出。

（4）修改Medicare处方药计划。

Medicare新处方药计划是为了向其收益人提供处方药的补贴而于2006年1

月1日起开始实施的一项联邦计划，该计划禁止联邦政府在药品价格上与制药公

司进行谈判来降低处方药价格。

白宫监督与政府改革委员会的一项最新研究显示，Medicare为同一处方药

支付的费用比Medicaid平均高30%。在2006年和2007年，Medicare处方药计

划分别花费美国政府470亿美元和490亿美元，预计未来10年，该项目将会花

费9000亿美元。

奥巴马政府有意废除这一禁令，允许联邦政府在药品价格上与制药公司直接

谈判，并用节省下来的预计达300亿美元左右的资金投入到改善医疗保险和医疗

质量上。

（5）使医院为所有住院和非住院患者打包支付费用。

在这一计划下，医院将收到“打包支付”，不仅涵盖其自身提供的服务，还

包括了病人离开医院后一个月内所需要提供的护理以及家庭保健。奥巴马总统同

时建议削减Medicare向那些病人出院30天内又重新住院比例较高的医院的支

付。这种重新住院往往意味着医院治疗不利或没有提供合适的治疗。如果使医院

能够行动起来，白宫说这一计划将在10年内节省260亿美元。

（6）改革医疗保险付费方式。

美国的医疗体系是建立在服务支付的基础上的，在这一体系中，医生和医院

根据他们提供的服务数量来从保险公司那里得到支付，而不是根据治疗的质量。

医疗改革争论中任何一方的政策专家都认为这一体系是浪费的，低效的。他们认

为，如果奥巴马能够改革Medicare和其他一些政府医疗项目的支付方式，就会

对整个体系产生影响。

根据达特莫斯研究人员所做的一项调查，美国国内各地区在Medicare的花

费差距很大。例如像迈阿密和达拉斯等城市其支出增长速度要远远高于旧金山以

及匹兹堡等城市。根据这项调查，迈阿密的医疗费用上涨速度最快，从1992到

2006年间平均每年增速为5%，而相比较旧金山只有2.4%。2006年迈阿密平均每

个受益人的花费是16000美元，而旧金山只有它的一半左右。有关人士认为，费

用支出增速在地区之间的这种差异暗示了医生通过更多的检查和将病人收治住

院来推升医疗费用，而其诱因则是当前的支付方式。

奥巴马政府已经对于通过支付方式的改变来减少成本表示出了极大的兴趣。

麻省医学协会正与马萨诸塞州议会代表团和美国医学协会联合以开发出有效的

国家医疗改革的举措。

（7）削减Medicaid的成本

奥巴马希望制药商能够在Medicaid方面提供更大的折扣。制药商目前对一

些指定品牌的产品必须提供至少相当于平均制造成本的15.1%的折扣，奥巴马希

望将这一折扣提高到至少22%。但是制药公司在以前就已经激烈地反对过这种提

案。

五、面临的挑战

1、经济危机

按照奥巴马所描述的目标，为全美公众建立一个所有人可以支付的、可以得

到良好服务的医疗保健体系，需要非常强大的政府财政支持，但现在的美国政府

面临着有史以来最为庞大的财政赤字（当前年度的财政赤字预期达到1.75万亿

美元，占美国GDP超12%，是二战以来财政赤字与经济总量的最高比例），能否

支撑这一改革尚存疑问。

共和党把整个预算案称为是“就业杀手”，认为奥巴马政府试图于经济艰难

之时点燃阶级战事、敲诈富人并施重负于企业。就连奥巴马所属民主党内部和曾

支持新经济刺激计划或持观望态度的自由派及中间派选民也骤现裂痕。

2、相关利益团体的阻力

根据奥巴马政府的预算报告，一部分医改资金来自于削减联邦政府向医院、

保险公司和制药公司的支付。因其牵涉到各方的利益，预计会引发较大的争议。

而且这些利益团体全是强大的游说集团。

虽然到目前为止，大的医药、保险公司都对奥巴马政府的医保改革计划表示

了支持。然而他们一旦发现自己的利益受到很大的影响，便会反戈一击。克林顿

时期的医改计划最后就是因为富有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益

团体反对而失败，富有的医生和医院在各个州的立法会议也起到了同样的作用。

3、党派的阻力

数十年来，改革医保体系一直是民主与共和两党歧见最深的议题之一。尽管

两党的目标都是要为美国人民提供可及的、高质量的、能够承受得起的医疗保险，

同时抑制美国医疗费用的急剧上涨，但对形成的原因和解决的方法则是泾渭分

明。

共和党一直强调医疗保险应以自由市场为基础，赋予民众更多的选择权，反

对政府大包大揽。应该实现以患者为中心的医疗改革计划而非以政府为中心的医

疗改革计划。

而民主党则强调发挥政府的作用。根据奥巴马的计划，将使政府权力空前扩

张。以奥巴马所预想的全国保险交换为例，出于经济考虑，最终的结果将是人们

“自愿”退出私营公司提供的医疗保险，导致政府成为最大的(甚至可能是唯一

的)医疗保险提供者。

由于重重的阻力，即便是奥巴马最乐观的支持者也觉得其医疗改革计划在参

议院的顺利“闯关”不是那么容易。而分析人士则断言，改革这一庞大的产业，

不可能仅仅通过一个法案就能完成，也不只需要一个总统任期。

美国医疗体系改革的前景如何，我们拭目以待。来源：中国选举与治理网

奥巴马医改六大难题释疑核心条款2014年后启动

据美国《基督教科学箴言报》3月21日报道，美国联邦众议院将在当地时间21日对奥巴马提出的医疗健保改革案

进行表决，这份医改案能否通过将对美国政治和经济产生深远影响。但鉴于许多人依然对这份法案感到困惑，《基督教

科学箴言报》以问答的方式详细解释了这个法案：

1.谁必须购买医疗保险？

民主党提出的新医改法案覆盖了绝大多数美国公众，合法居民可以为他们自己购买“最低限度的保险”。他们可以

从雇主那里获得医疗保险，如果雇主不提供这个条件，他们也可以到专门为个人和小商业者新设的场所购买，这些场所

被称为“健康交易所”。如果有人不买医疗保险，从2014年开始，他将不得不向联邦政府支付惩罚税。这种惩罚税最

初的时候很少，但是从2016年开始，将逐步开始增加。每个未保险的家庭成员将被罚695美元，最多高达2085美元，

或占家庭收入的2.5%。当然也有例外，比如有宗教限制的人，或者印第安人、非法移民以及囚犯，都不必购买医疗保险。

2.谁将获得补助保险？

按照新医改法案，大多数美国民众都被要求购买医疗保险。但失业者、个体户以及未获得雇主提供的医疗保险者，

可以到“健康交易所”购买不同种类的保险。国会预算专家估计，大约2500万美国人将在这些交易所中购买冒险，其

中大约1900万人符合财政援助资格，即联邦政府帮助低收入的美国家庭购买医疗保险。联邦政府的补助有不同标准，

那些最贫困家庭可以获得政府最多补助，他们只需要付出家庭收入的10%就可以买到全额保险。这些联邦津贴将被直接

送入保险者手中，类似顾客获得的折扣。而那些雇主提供医疗保险的人，则没有资格到个人交易市场购买保险。

3.什么是“健康交易所”？

新医保法案要求每个州都要设立“健康交易所”或者市场，那些没有获得雇主提供医疗保险的个人可以到这里购买

保险。这些交易所由政府机构或者非盈利组织代管，而联邦政府为它们提供启动资金。这些交易所有望在2014年开始

运作。如果有些州政府不愿意设置交易所，联邦政府将介入并且开设交易所。这些交易所最初只对个人或者员工100人

以下的小公司开放，因为这些人通常都是失业者、退休者以及自主经营者。这些人自己购买保险通常比大公司集体购买

更昂贵，因为大公司可以提供许多消费者。理论上说，个人或者一些小商人可以结合起来，与交易所讨论购买更有利、

更多种类的保险。

4.医疗改革持续多长时间？

即使国会通过这个新法案，奥巴马总统也签署下发，但它也不可能立即见效，整个医疗改革可能持续数年时间。新

法案中的最重要条款可能要到2014年启动，甚至更晚。毕竟，医保改革是一个艰巨、缓慢而长期的任务，需要时间设

定以及书写规则等。但2014年美国国会面临选举，2012年奥巴马竞选连任可能遇到些小麻烦，届时医改案可能要在不

同的政治环境下运行。法案通过后可以立刻生效的条款包括：保险公司将被禁止设置终生人寿保险；保险公司禁止退险，

除非发生欺诈事件；儿童不该被排除在外，孩子的保险可以一直与父母一起，直到26岁；为雇员提供医疗保险的小公

司可以获得高达50%的课税扣除优惠。

5.谁将为医改买单？

对于美国来说，新医保法案的通过代表着美国国内政策10年来发生的最重大转变。将覆盖3200万没有保险的美国

人，这几乎占了美国总人口的十分之一。但是这个法案前十年，至少需要付出9400亿美元的成本，包括对小商人400

亿美元的课税扣除。这些钱主要来自新税收、医疗卫生行业的相关收费以及当前美国政府医疗保险体系中削减的支出。

主要筹钱方式：对年收入20万美元以上的个人或者年收入25万美元以上的夫妇，征收更高的医疗保险税；对昂贵

的健康保险征收“凯迪拉克税”；对一些卫生保健行业收费；2011年到2019年，药品制造商需要支付160亿美元费用，

保险公司需要支付470亿美元费用；医疗工具制造商支付2.9%特许权税；户内日光浴服务征税10%，今后9年可筹款

27亿美元；今后十年，美国政府医疗保险支出将削减1320亿美元。

6.医改对商业有什么影响？

很多批评人士称，新的医改法案就是一个“工作杀手”，它将对商业造成严重影响。实际上，对于那些员工不到50

人的小公司来说，新的法案十分有利，几乎不受到什么影响。但是对50人以上的公司，如果不为员工提供医疗保险，

他们必须向联邦政府提交每个员工2000美元的费用。即使为员工提供保险，还要采取额外行动帮助那些极度贫困的工

人买保险。或许有人可以找到为你提供医疗保险的工作，但公司的医疗保险如果太贵，他们可以到外面的“健康交易所”

自己购买。而作为雇主，必须为员工提供“免费选择证明”。