appropriate是什么意思

疾病的定义与争议

内科医生是如何认识“疾病”这个专业术语的？这可难为了临床医生们，因为这种哲学问题

可能更应该由中世纪经院哲学家们来回答。但最近医学研究院（IOM）的一篇235页报告,

就“系统性劳累不耐受疾病”（SEID)提出了新的见解。这项报告也对患者，医生以及第三

支付方有很多具有临床启示.

对“疾病”的定义自临床医学建立以来,一直都是争论的焦点.例如,古希腊Knidos学派与Kos

学派对疾病的观点就不同。Knidos学派（Aesculapius学院为代表）认为，散在病态实体

（如脓肿或肿瘤）是疾病的定义特征,从属于病理学的一般规律。以希波克拉底为代表的偏

经验主义Kos学派，强调病人具有特定的痛苦。事实上这两种观点或将疾病视为一种特殊

的病理学进程,或将它看成是以患者的自述方式决定其特征的一种特殊的人类体验.

19世纪，德国病理学家RudolfVirchow的一项著名声明在医学科学领域引发了一场革命。

他提出：“没有广泛疾病,只有局部的疾病。"但是Virchow的同事，LudwigAschoff却不

认同，他认为Virchow仅仅是希望将病灶局部化,而不是疾病［3].我们确实有理由相信

Virchow将疾病概念化为生物体的广义状况，也就是说会随着机体的死亡而消失,不像损伤

那样.

当代，人们对疾病的定义仍然存在争议。近期，AMA要求科学和公共健康委员会在肥胖的

审议中出具一份顾问意见。而委员会面临的一个问题是，“肥胖算是疾病吗？”委员会审慎

的回答让我们见识了什么叫语言和谦逊:“因疾病没有统一、明确、权威以及被广泛认可的

定义,所以难以最终确定肥胖是否是一种内科疾病.［4］”

不幸的是，在过去的50年间，对Virchow观点的狭义解释（比如近代精神病学家Thomas

Szasz）占据了“疾病"讨论的主流。这也使一种观点出现(在我看来是种误解）：只有特定

的,可识别的病理生理学或解剖学异常“称为”疾病。

然而，这些标准全然不顾古往今来的临床诊断，并且也与许多神经病学、精神病学、疼痛医

学的当代诊断不一致.该领域的医生认为许多严重痛苦和失能不能用特定的生化或解剖学发

现去解释[5］。例如:偏头痛，三叉神经痛，甚至是癫痫仍然是基于患者的历史和自述进行

临床诊断的.当然,身体检查与影像学研究在排除特定损伤上具有重要作用（例如脑肿瘤)。

对绝大多数的精神障碍也是如此。是依据患者的痛苦和失能程度（或悲伤和功能障碍程度）

来定义疾病的状态.当然，病理生理相关性、影像学研究、和生物指标可以帮助我们鉴定特

定疾病进程的潜在生物学本质,并依此设计合适的治疗方案。但“疾病”作为一种麻烦又影

响广泛的人类体验，检测到的这些异常对于疾病的识别既不充分,也不必要。

在《哈里森内科学》中，对疾病的广泛定义如下：

临床法将其目标定为：收集以人类为主体的所有疾病的准确数据，也就是说，所有对生命的

权利、乐趣，和持续时间造成限制的情况.［下划线为新增][6]。

该书作者继续解释医生的“主要、传统的目标是功利主义的——预防和治疗疾病,减轻身体

或精神的痛苦……［下划线为新增］［6］”

我们再分析IOM报告，该报告将慢性疲劳综合症（也被称为“肌痛性脑脊髓炎”）更名为

“系统性劳累不耐受疾病”（SEID),并且对此种疾病的诊断提出基本的临床标准。（我们提

到的“Clinical(临床）"源自希腊语klinikē“床边”的意思——即是床边的诊断）.简要的

说,SEID标准必需具有:

●可影响职业、教育、社会或个人活动前驱疾病水平的实质性下降或损伤；

●活动后疲倦

●不能恢复精神的睡眠

●认知损伤或直立不耐受（或两者都有）

注意,SEID标准不需要任何特定的生物学，生化或神经解剖学异常。当然，还需要存在相当

程度的悲痛和损伤。必须明确：报告确实发现强有力的证据证明SEID与自然杀伤细胞的功

能减弱、Epstein—Barr病毒感染、心肺功能减弱以及神经精神病学异常有关。但这些相关

性对SEID诊断来说不是必要条件[1］。研究人员也在许多精神障碍中发现相似的生物指标

和相关异常。例如，异常眼球运动可以准确的区分精神分裂症患者和正常人［7］。不过,

当前的精神分裂症诊断标准跟SEID一样,仍然是基于临床的。

IOM报告一出,已经引发了尖锐的批评。某些医生质疑SEID标准缺乏特异性，并且担心存

在过度诊断的可能,乃至明目张胆的欺诈行为。这些风险也应该得到重视,但本文作者认为，

作为医生，我们的第一责任是识别并缓解人类的病痛和失能，不管我们是否能识别出患者的

病理生理学潜因。至于SEID,IOM报告将它明确为:这种状况对患者的社会和职业功能有严

重的负面影响［1］。

无疑,我们应该继续研究SEID的潜在生物学机制，就像我们处理精神分裂和非典型性面部疼

痛一样。当我们的患者由于体内的原因承受痛苦和失能时，我们有临床和伦理的理由去相信

确实存在疾病，并且尽我们所能的去治疗患者。

原文：

WhatIs”Dia”？ImplicationsofChronicFatigue

Syndrome

Whatdophysiciansintendbytheterm”dia”？Thismaystrikemanycliniciansasa

philosophicalquestionmoresuitedtomedievalscholasticsthantopracticingphysicians。Butthe

recent235—pagereporton"systemicexertionintolerancedia”(SEID）fromtheInstituteof

Medicine1（IOM)caststhisquestioninanewlightandhasmanypracticalimplicationsfor

patients,physicians，andthird-partypayers。

Thedefinitionof"dia"hasbeenamatterofcontentionsincethedawnofclinicalmedicine.

Forexample,theancientGreekacademiesofKnidosandKoshaddifferingviewsofdia。2

Knidos,theschoolofAesculapius，recognizedthediscretemorbidentity—suchasanabscessor

tumor—asthedefiningfeatureofdia，subrvienttothegeneralrulesofpathology。The

moreempiricalschoolofKos,associatedwithHippocrates，emphasizedthesickindividualwith

ct，thetwoschoolssawdiaeitherasaspecific

pathologicalprocessorasaparticularhumanexperiencewhocharacterwasdeterminedbythe

patient'smannerofprentation。

Inthe19thcentury，medicalsciencewasrevolutionizedbytheGermanpathologistRudolf

Virchowandhisfamouspronouncement：EsgibtkeineAllgemeinkrankheiten，esgibtnur

Localkrankheiten—”Thereisnogeneral，onlylocal，dia。"ButLudwigAschoff，

Virchow'scolleague,arguedthatVirchowwishedmerelytolocalizelesions，notdias。3

ThereareindeedreasonstobelievethatVirchowconceptualizeddiaasageneralized

conditionofthelivingorganism,which，unlikelesions,disappearswhentheorganismdies。

Tothisday,ly,initsdeliberationsonobesity,

theAMAr

questionbeforetheCouncilwas,"Isobesityadia?”TheCouncil'sconsideredresponwasa

lessoninboththelimitsoflanguageandthemeritsofhumility:"Withoutasingle,clear，

authoritative，andwidelyaccepteddefinitionofdia，itisdifficulttodetermineconclusively

whetherornotobesityisamedicaldiastate。”4

Unfortunately，inthepast50years，narrowinterpretationsofVirchow，suchasthoofthelate

psychiatristThomasSzasz，havedominateddiscussionsofwhatconstitutes”dia."5Thishas

ledtotheclaim—mistaken，inmyview-thatonlythoconditionswithspecificandidentifiable

pathophysiologyoranatomicalabnormalities”count"asdia。

Yetthecriteriaflyinthefaceofmedicaldiagnosisthroughouttheagesandarenotconsistent

withveralmodern—daydiagnosinthefieldsofneurology,psychiatry，andpainmedicine。

Physiciansinthefieldsrecognizethatmanystatesofveresufferingandincapacitycannotyet

becausallylinkedwithspecificbiochemicaloranatomicalfindings.5Forexample，migraine

headache，trigeminalneuralgia，andevenepilepsyremainclinicaldiagnos—madeprimarily

onthebasisofthepatient’shistoryandsubjectivereports.(Physicalexaminationandimaging

studies，ofcour,areimportantinrulingoutcertainlesions,suchasabraintumor.)

Thisisalsotrueforthevastmajorityofpsychiatricdisorders。Itisthepatient’sdegreeof

sufferingandincapacity-ordistressanddysfunction—thatdefinesastateofdia

（etymologically，di-a）.Ofcour，pathophysiologiccorrelates，imagingstudies，and

biomarkerscanhelpusunderstandtheunderlyingbiologicalnatureofthespecificdiaprocess

r，suchabnormalitiesareneithernecessarynor

sufficientfortherecognitionof"dia"asaprofoundandtroublinghumanexperience.5

Indeed，intheeditionofHarrison’sPrinciplesofInternalMedicinethatIudwhenIwasa

resident，thefollowingbreathtakinglybroaddefinitionofdiawasputforth:

Theclinicalmethodhasasitsobjectthecollectionofaccuratedataconcerningallthediasto

whichhumanbeingsaresubject；namely，allconditionsthatlimitlifeinitspowers，

enjoyment，andduration［italicsadded］.6

Theeditorswentontosaythatthephysician’s”。..primaryandtraditionalobjectivesare

utilitarian-thepreventionandcureofdiaandthereliefofsuffering,whetherofbodyorof

mind.。.［italicsadded]”6

NowcomestheIOMreport，whichhasrenamedso-calledchronicfatiguesyndrome（alsocalled

"myalgicencephalomyelitis")as"systemicexertionintolerancedia”（SEID)andpropod

esntiallyclinicalcriteriaforitsdiagnosis.（Ourword"clinical”isderivedfromtheGreek

klinikē”bedside"-so，diagnosismadeatthebedside).Inbrief,theSEIDcriteriaentailthe

following:

oSubstantialreductionorimpairmentintheabilitytoengageinpre—illnesslevelsof

occupational,educational,social,orpersonalactivities

oPostexertionalmalai

oUnrefreshingsleep

oEithercognitiveimpairmentororthostaticintolerance(orboth)

NotethattheSEIDcriteriadonotrequiretheidentificationofanyspecificbiological，

biochemical,，theyentailasubstantialdegreeofdistress

ear:thereportdidfindevidenceofastrongassociationofSEIDwith

diminishednaturalkillercellfunction；Epstein—Barrvirusinfection；decread

cardiopulmonaryfunction;andneuropsychiatrictestingabnormalities—butthecorrelatesare

notrequiredfordiagnosisofSEID。1Similarbiomarkersandassociatedabnormalitieshavebeen

mple,abnormaleyemovementscandistinguish

personswithschizophreniafromnormalpersonswithconsiderableaccuracy。7Nevertheless,

currentdiagnosticcriteriaforschizophreniaremainclinical,aswithSEID。

Already，theIOMreporthasattractedsharpcriticism,withsomephysiciansquestioningthelack

ofspecificityintheSEIDcriteriaandworryingaboutthepotentialforoverdiagnosisandeven

isksarenottrivial，butIwouldarguethatasphysicians，ourfirstdutyis

therecognitionandreliefofhumansufferingandincapacity，whetherwecanidentifythespecific

pathophysiologyunderlyingthepatient’scondition。WithrespecttoSEID，theIOMreport

makesitabundantlyclearthatthisconditioncanhaveprofoundlyadvereffectsonthesufferer’s

socialandvocationalfunction。1

Tobesure,wemustcontinuetoinvestigatethebiologicalunderpinningsofSEID,justaswemust

indiastatessuchasschizophreniaandatypicalfacialpain。Whenourpatientsaresuffering

andincapacitatedowingtosomeinternalprocess，however,wehavebothclinicalandethical

reasonstorecognizethatdiaisprent,andtodoourutmosttotreatit。

IOM’sclinicalcriteriaforSEIDdiagnosis：

”Substantialreductionorimpairmentintheabilitytoengageinpre—illnesslevelsof

occupational,educational,social，orpersonalactivities

”Postexertionalmalai

"Unrefreshingsleep

"Eithercognitiveimpairmentororthostaticintolerance（orboth)

NotethattheSEIDcriteriadonotrequiretheidentificationofanyspecificbiological,

biochemical,，theyentailasubstantialdegreeofdistress

andimpairment.