入托

╳╳儿童疫苗预防接种情况查验证明

编号：

儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）

街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、

幼儿园、学校）。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿

童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②

否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。

单位签章：日期：

存根

儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门

诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特

出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种

情况查验证明编号：。

年儿童入托入学查验预防接种证登记表

(各托幼机构、学校使用)

郎溪益华双语学校(学校、托幼机构)年

级班

编

号

儿

童

姓

名

性

别

出

生

日

期

预

防

接

种

证

(有

无)

卡

介

苗

(打

√)

脊灰疫苗

(打√)

百白破疫

苗

(打√)

白

破

疫

苗

(打

√)

麻疹

疫苗

(打

√)

乙肝疫

苗

(打√)

流脑疫苗

(打√)

乙脑

疫苗

(打

√)

是否

需要

补种

是否

需要

补证

基础免

疫

加

强

基础免

疫

加

强

加

强

初

种

复

种

基础免

疫

基础加强

初

种

加

强

是否是否

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

填表单位(盖章)填表

人填表日

期年月日

备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打

“√”

郎溪县儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：

(第一联接种单位存根)

一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期：

20年月日

二、家庭地址：县(市、区)乡(镇、街道)村(居委

会)组(路)号室。

三、是否需要补种疫苗情况：1、是2、否（如需补种填写下表）

疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间

乙肝疫苗卡介苗

脊灰疫苗麻疹疫苗

百白破疫苗乙脑疫苗

白破疫苗流脑疫苗

四、是否需要补证情况：1、是2、否，如需要补证：补证或预约补证日

期：。

填写单位填写人填写

日期20年月日

注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接

种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健康、以往

的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读

《疫苗使用说明书》。4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学

校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预

防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。

╳╳市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编

号：

(第二联交给儿童家长或监护人使用)

一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期

20年月日

二、家庭地址：县(市、区)乡(镇、街道)村(居委

会)组(路)号室。

三、是否需要补种疫苗情况：1、是2、否（如需补种填写下表）

疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间

乙肝疫苗卡介苗

脊灰疫苗麻疹疫苗

百白破疫苗乙脑疫苗

白破疫苗流脑疫苗

四、是否需要补证情况：1、是2、否，如需要补证：补证或预防补证日

期：。

填写单位填写人填写

日期20年月日

注意事项：1、接到该通知后，儿童家长或监护人一定要及时送儿童到当地接

种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健康、以往

的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读

《疫苗使用说明书》。4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学

校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预

防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。

╳╳市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编

号：

(第三联交给托幼机构、学校使用)

一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期

20年月日

二、家庭地址：县(市、区)乡(镇、街道)村(居委

会)组(路)号

室。

三、是否需要补种疫苗情况：1、是2、否（如需补种填写下表）

疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间

乙肝疫苗卡介苗

脊灰疫苗麻疹疫苗

百白破疫苗乙脑疫苗

白破疫苗流脑疫苗

四、是否需要补证情况：1、是2、否，如需要补证：补证或预防补证日

期：。

填写单位填写人填写

日期20年月日

注意事项：1、接到该通知后，儿童家长或监护人一定要及时送儿童到当地接

种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健康、以往

的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读

《疫苗使用说明书》。4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学

校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预

防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。

附件4

儿童入托、入学接种证查验补证／补种反馈单

儿童姓名：＿＿＿

该儿童已于＿年＿月＿日在我单位补办接种证/补种第＿＿剂＿＿＿＿疫苗、

第＿＿剂＿＿＿＿疫苗、第＿＿剂＿＿＿＿疫苗，其接种情况均符合国家免疫程

序，特此证明！

注：此单盖章有效，请家长妥善保存，及时将反馈单上交给儿童所在的幼儿

园、学校。

单单位名称（盖章）

年月日

关于新生报名需提供预防接种情况查验证明的通告

按照市╳╳╳局和╳╳╳局的要求，新生报名需提供“╳╳市儿童预防接种

情况查验证明”，其具体办理程序为：

1、所有入学新生需到我校对口的预防接种单位办理“╳╳市儿童预防接种情

况查验证明”，我校对口的预防接种单位为╳╳╳╳。

2、以前在╳╳╳╳接种疫苗的新生需带儿童预防接种证到╳╳╳╳办理

“╳╳市儿童预防接种情况查验证明”；以前在其他预防接种单位接种疫苗的新

生，需带儿童预防接种证到原接种单位，将预防接种卡取出后交给╳╳╳╳，由

╳╳╳╳为你办理“╳╳市儿童预防接种情况查验证明”。