中山大学新华学院

中山大学新华学院学生学籍变动情况登记表

姓名学号

学生联系方式

家长联系方式

院系会计学院专业

学籍变动

异动类型

异动类型指：休学、复学、转学、保留入学资格、保留学籍、退学、取消入学资格、取消学籍、升（降）级

学生情况

概述

（含学业、在校表现、上课情况等）

主要原因

学生签名：

日期：

跟踪情况记录

注意事项：记录表需要详细记录下每一次辅导员与学生及家长联系沟通的时间、谈话内容和联系人，与他们

的面谈或电话联系等交谈内容需如实记录。跟学生面谈的，学生需在谈话记录上签字确认。

辅导员签字：

日期：

学生所在

学院（系）

处理意见

依据《中山大学新华学院全日制本科学生学籍管理办法（试行）》第条第款的

规定，拟对学生作处理。

签字（盖章）日期：

学

生

陈

述

及

申

辩

注：1.学院（系）提交学生学籍变动申请时需一并附上学生情况记录表。

2.学生自愿性提交学籍变动申请和拟作清退处理，学生所在学院（系）均需填写此表。

3.此表作为上校长办公会议受理学生学籍变动申请依据，需如实填写。

4.拟作清退处理的学生，如经多次联系沟通后，学生和家长双方均同意作退学处理，但不能回校办理退学手续的，

需将情况、日期等详细记录在表上。

5.此表用A4纸双面打印，签名必须本人用蓝黑钢笔或签字笔签名。