residency

美国医学教育形式

美国医学教育概况高建苑美国医学教育与我国

和其它一些国家略有不同，分两个不同内容：一

个是学校里的医学教育，一个是医师培养和训

练。获得医学博士是美国行医的一个基本要求，

要当医生首先必须是医学博士，与我国、英国等

国家的医学博士不同。我国、英国等国家的医学

博士是更高层次、具有研究性质博士。而在我国

行医者大部分不是博士。美国医师培养从最基本

培养和训练一直到很专业专科医师培养，一步接

着一步，分5个层次和阶段培养，最后培养出

合格医师。我国未来可能向此模式发展。

以下所陈述的是一个美国典型的医学教育培养

模式。

1医学学校（Medicalschool）

美国所指的医学学校不是我国所指的医学学校，

我国所指的医学学校层次比较低，主要是指中等

专业学校和专科医学学校。美国是指大学里医学

学校（Medicalschool），专门培养医生的机构，

也可以称作大学里的医学院。医学生入学并不需

要以前获得学位，但是，医学学生入学前需要在

大学里完成2-3年医学前期(pre-med)课程。

入学注册后，学习的课程分两部分，临床前期

（pre-clinical）和临床期（clinical）。两部分

所占比重大致相当。临床前期由基础科学课程组

成。临床期在教学医院（teachinghospital）

完成,在此期间医学生全天在医院实习，在不同

科室轮转，与住院医师工作相当，在医师的监督

下采集病史、查体、进行各种操作等，要求在所

实习的教学医院所有科室都要进行轮转。完成4

年的学习后授予医学博士（Doctorof

Medicine，M.D.)，显然与我们国家不同，或

者授予骨病医学博士（DoctorofOsteopathic

Medicine，D.O.）。美国骨病医生与我国骨科医

生不同，我国骨科医生相当于美国骨关节外科医

生。美国骨病医学博士除了学习整骨手法之外，

其它与医学博士无区别。

2实习医师（Internship）在大学本科教育的

最后一年，学生选择专业作住院医师。选择专业

受多种因素的影响。从历史的角度看，大学后的

实习医师时间是独立的，为期一年。完成一年的

实习期后，在美国大多数州，可以获得一般行医

执照。然而，由于大学后医学教育时间延长，现

在医生实习医师期安排在住院医师培养的第一

年。尽管实习医师整合到住院医师里，但是传

统的轮转一年的实习医师期仍然存在。例如，神

经科、眼科的住院医师内容不包括实习医师内

容。

3住院医师（Residency）每个专业都有本专

业的住院医师培训课程。期限长短和内容根据本

专业的需要而定。一般3-5年，有的学科长达

7年，例如神经外科。不包括从事研究的年限。

如果要获得理学博士（PhD），要另外加1-4年。

一般第一年是实习医师年，主要是在各州获得行

医执照。高年资住院医（Seniorresidents）指

住院医师最后一年，有的称为住院总医师

（chief2residents），有的住院总医师延长一

年来监督其他住院医师的医疗活动。医院负责住

院医师的一般吃住等费用。完成住院医师后，不

继续深造，当医生称为主治医师

（attendingphysiciansorattendingsor

consultants），如果继续深造，就进入专科医

师（Fellowship）的培养。

4专科医师（Fellowship）在我国没有专科医

师培养计划，一般都是到上级医院进修来完成

的。因此，Fellowship一词没有确切翻译词对

应。许多高度专业化领域在住院医师培养后，还

有一个正式训练才能成一名该领域的医师。例如

内科住院医师后心脏专科医师、肿瘤专科医师等

等培养；普通外科医师后的心胸外科专科医师、

整形专科医师、肿瘤外科专科医师等等培养。专

科医师培养一般1-3年，专业医师培训通常包

括研究工作。5专业委员会的认证（Board

certification）内科医生或外科医生完成住院医

师和可能完成专科医师的培训后为主治医师。主

治医师必须经过专业笔试和口试后，通过专业委

员会的认证。美国有26个专业委员会，各自的

要求不一样。以上是美国医学继续教育的大概情

况，下面便于理解用英文图表给予总结。

表1美国医学教育（Medicaleducationin

theUnitedStates）

ContentsStagesPre-medical

MedicalschoolSub-internshipInternship

ResidencyFellowshipBoard

certificationLicensureContinuing

medicaleducationPathways

Medicine(MD)·OsteopathicMedicine

(DO)·International(IMG)Degrees

DoctorofMedicineDoctorofOsteopathic

MedicineMD/PhDorDO/PhD

ComparisonExamsMCATUSMLE(Step1,

2CK,2CS,3)COMLEX(Step1,2CE,2PE,

3)RegulatorybodiesAssociationof

AmericanMedicalCollegesAmerican

AssociationofCollegesofOsteopathic

MedicineNationalResidentMatching

ProgramNationalMatching

ServiceAccreditationCouncilfor

GraduateMedicalEducationLiaison

CommitteeonMedical

EducationCommissiononOsteopathic

CollegeAccreditationAccreditation

CouncilforContinuingMedical

EducationAmericanOsteopathic

AssociationAmericanMedicalAssociation

注：Stages分期；Pathways途径；Degrees

学位；Exams考试；Regulatorybodies管

理机构

一、美国医学教育的一般情况美国的医学教育是

西方医学教育的典型代表，是一种比较成功和有

特色的教育模式。美国现有医学院125所，大部

分归属于综合性大学，平均每所医学院每年招生

130人左右，在校学生400~500人左右。

报考医学院的考生一般要完成4年理工科大学

本科的学习，医学院独立进行新生录取。一般医

学院的学习时间为4年，每年每名学生向学校交

学费1.2~2.5万美元，只占培养一名医学生所需

经费的12%，其他来源于政府、教学医院收入

和有关部门与团体的捐赠。

从医学院毕业后需进入住院医师培训阶段。专科

医师需5年左右的住院医师培训，家庭医师至少

需3年的住院医师培训。如果想成为专科医师，

住院医师结束后要在大医院中进行3~5年的专

业训练，其中外科专业培训和专业性较强的专业

培训时间较长。专业训练结束再选择就业医院，

成为某医院的正式雇员。家庭医师的培训时间较

短，将来主要在社区医疗单位服务。学生在大学

二年级结束时参加全美医师资格考试的第一次

测验，通过测试后方可进入高年级的学习。大学

毕业前进行第二次测验。最后一次资格考试需在

住院医师训练结束时进行。只有通过三次全美医

师资格考试，才能有资格成为正式医师，独立从

事临床工作。

一般来讲，著名大学毕业的学生较容易找到住院

医师或专业医师训练的医院，培训完毕后也可找

到较好的位置。绝大多数学生均能毕业。如果因

某种原因未能毕业，学校将安排补课或重读，希

望全部毕业。毕业的学生中约一半进入专科医师

行列，而另一半进入家庭医师行列。专科医师的

收入也远远高于家庭医师，但训练时间较长，学

习更辛苦。

二、美国医学教育的特点

1.早期接触病人，训练医学生接触病人和与患者

交流的能力。许多院校在大学的第一年即让学生

接触病人。与其说是采集病史，不如说是与病人

交谈，在实践中培养学生热爱病人、理解病人、

帮助病人的理念。这既是医学知识的学习，也是

医德品质和医生素质的培养过程。各学年学生与

病人交流的内容不同，由浅入深，从简单交流，

到详细了解病史，制定正确诊治方案。待毕业时，

每位学生均能自如得体地与病人交流，顺利完成

采集病史、查体，指导病人进一步检查和治疗，

提供咨询和健康教育等全部内容，为进入住院医

师阶段训练打下良好的基础。这也是美国医学院

培养医学生具有良好素质的主要教学内容和教

学环节。

2.基础医学教育和临床医学教育相互渗透、有机

结合。在基础医学学习阶段（前2年），有目的

地渗透临床内容，增强学生的学习兴趣，加强理

解。在临床教学阶段中(后2年)，更多地联系基

础医学知识，甚至基础和临床教师共同讲授一门

课程。在整个4年的学习中，基础课程与临床课

程相互结合、相互促进。在基础课教学中，课程

安排不是随意组合，而是把形态学课程（解剖学、

组织学、病理学）、功能学课程（生理学、生物

化学等）以及涉及内外环境相互影响的课程(免

疫学、微生物学、基础药理学等)分别组合起来，

集中授课，较好地发挥了不同课程之间的相互理

解与促进作用，有益于学生对知识深入掌握。实

验教学条件优良，形态学科教学常常将理论课与

实验课或讨论相结合.课间或课后马上进行实验

教学，学生课堂学习内容很快就在实验课中得到

加强，学习效果良好。机能学科教学大都没有安

排实验教学。临床教学中强调以器官系统学习为

主，课程主次分明，基础内外科教学比例较大。

在学习某一器官系统时，特别注重联系组织、解

剖、生理、药理等知识内容.使学生对疾病的认

识较深.理解较透。

3.标准化病人在教学中发挥重要作用。标准化病

人是指经过一定培训的正常人或慢性病病人，同

意充当某一疾病的模拟病人，作为学生临床学习

或训练时使用.标准化病人的产生主要是由于美

国医院内很难遇到愿意承担实习的病人，为此医

学院不得不雇用了一批"标准化病人气以满足学

生的临床实习需要。标准化病人不仅可以用来训

练学生临床实践能力，还可以考核学生的学习成

果。教师通过录像监控系统了解学生接触病人、

与病人交流的全部过程，包括言谈举止、病史采

集、查体方法、向病人解释内容是否确切等等；

学生也可通过录像资料进行自我评价和相互评

价。通过反馈，学生改进与病人的交流方式，纠

正不正确的查体方法，从而更有效地训练学生临

床实践技能和培养学生解决临床问题的能力。

4.模拟病人的发明与使用较好地训练了学生处

理各种急危重症的能力。模拟病人即(由佛罗里

达大学医学院首先发明)模拟病人计算机系统。

学生可以通过计算机了解此"病人"的生理状态，

并制造各种病理状态，然后施加抢救或治疗措

施，观察"病人"的各种反应，从而进一步理解病

人的生理病理机制，是临床教学特别是麻醉、休

克、心脏病、呼吸衰竭等严重疾患教学的良好方

法。学生可在模拟"病人"身上反复操作，训练学

生临床动手能力和临床思维，增强记忆，教师有

充分的时间进行分析讲解和实践指导。模拟病人

系统已在全世界许多学校使用，效果良好。

5.小组教学、分散教学是医学教育的主要方式.

由于每年的学生数量较小，教学资源丰厚，美国

大部分医学院均采用小组教学为主，特别是临床

教学和基础实践教学。学生3~5人为一组，由

专门训练的教师负责教学，大多采用床边教学和

随机教学的模式，学生实习操作机会很多。对临

床中没有见到的病种，由科室组织"午餐讨论"

或专题讲座，进行专题讲授和讨论。在临床实习

中，每个学生有专门教师负责。教师既组织多人

参加的病历讨论，又有一对一具体指导。大部分

负责医师为高年住院医师或专科医师。教师十分

热爱教学工作，往往以指导医学生教学和实践而

感到自豪。

6."以问题为中心"是临床教学的主要模式。以问

题为中心(PBL)教学法在美国医学院校已广泛采

用。学生在以小组为单元学习时，教师通常将讨

论的内容变成问题提出，并提出解决问题的思

路，然后学生们共同讨论。学生们经常利用各种

信息资源，如通过图书馆、网络、请教专家等途

径，获得问题答案后，再返回到课堂进行交流。

教师主要起把握方向、布置任务、经典总结的作

用。课堂上学生讨论、讲解的时间远远超过教师

讲解的时间，学生的主观能动性得以充分发挥，

有效地培养了学生的表达能力、主动学习能力、

利用信息资源能力和逻辑思维能力。

基础。考察中，我们深刻感觉到只要学生对教学

有所求，医学院就尽力做到予以满足。在一些情

况下，医疗活动围绕教学安排进行。我们曾见到

手术医生在手术台下给学生讲解腹腔镜的使用

和观察，然后再洗手上台手术.教师的热心、学

生的努力、教学资源和教学条件的现代化保证了

每个医学生的毕业质量。医师的高收入、崇高的

社会地位、激烈的竞争环境也迫使每位医学生发

奋学习、严于律己、精益求精。通过考察，我们

更加了解了美国的医学教育模式，看到了现代医

学教育的发展，比较而言，我国医学教育在诸多

方面仍有较大差距。借鉴美国现代医学教育，与

中国的具体实践相结合，进一步更新教育思想，

转变教育观念，不断地进行教学改革，走出具有

中国特色的医学人才培养之路是摆在中国教育

者面前的重要课题。