六级查询

个人健康情况排查表

姓名：体温：电话：

单位：职业（职务）：

现居住地址（具体到门牌号）：

有关情况本人

共同居

住人员

一、流行病史

1.7天内有中、高风险区旅居史

具体地区名单：

□是□否□是□否

2.7天内有低风险区旅居史

具体地区名单：

□是□否□是□否

3.10天内本人有境外、港澳台地区旅居史□是□否□是□否

4.7天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者□是□否□是□否

5.7天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者□是□否□是□否

6.聚集性发病患者（7天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，

出现2例及以上发热或呼吸道症状的患者）

□是□否□是□否

二、风险人群

1.流行病史中所述任一情况人员的共同居住者□是□否□是□否

2.本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作

的较高风险人群，主要包括：

①进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等□是□否□是□否

②集中医学观察场所从业人员等□是□否□是□否

③新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员

等

□是□否□是□否

④边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运

输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关

以及交通运输等相关工作人员等

□是□否□是□否

3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观

察人员、入境人员等

□是□否□是□否

三、新冠肺炎相关症状

目前有，或者7天内有：

发热□是□否干咳□是□否乏力□是□否鼻塞□是□否流涕□是□否咽痛□是□否

肌痛□是□否结膜炎□是□否腹泻□是□否嗅（味）觉减退（丧失）□是□否

请确认上述情况属实。根据《传染病防治法》及疫情防控要求，不如实提供信息

将承担相应法律责任。

签名：日期：年月日

赴考点路途的疫情防护。考生赴考点出行时提前准备好口罩、手

套、纸巾、速干手消毒剂等防护物资。如乘坐出租车或网约车赴考点，

提前预约车辆，乘坐时在后排落座并全程佩戴口罩，下车后应及时做

好手卫生。如乘坐公共交通工具赴考点，全程佩戴口罩，可佩戴一次

性手套，并做好手卫生,途中尽量避免用手接触其他物品，与周围乘

客尽可能保持安全距离。

入场检查

1.考生进入考点需规范佩戴口罩（考试期间除进行身份识别以外，

须全程规范佩戴口罩）并出示：（1）本人有效身份证件原件；（2）纸

质考试准考证；（3）开考前48小时内核酸检测阴性证明；（4）“辽事

通健康码”（绿码）；（5）“通信大数据行程卡”（绿码、无异常）；（6）

《个人健康情况排查表》。

2.配合工作人员接受体温检测，体温低于37.3℃方可进入考点、

考场。考试结束时，考生须按监考员的指令，有序错峰离场，不得拥

挤，保持人员间距，不得在考点内滞留。

3.考生有下列情形之一，不得参加本次考试。

考前考生身体状况异常和监测发现身体状况异常的，经疾控机构

和医疗机构专业评估，综合研判不具备正常参加考试条件的；考生为

新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者、确诊病例密切接触者

等因疫情防控被隔离人员；尚在健康监测期的已治愈病例或已解除医

学观察的无症状感染者、不能排除感染可能的发热患者，由考点学校

会同大连地区卫生健康部门、疾控机构和医疗机构根据相关人员的身

体状况和传播风险，综合研判不具备正常参加考试的。