山东省城乡居民医保存在的问题

山东省城乡居民医保并轨精选

整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。2014年，我省全面完成整合工作;2015年基本实现市级统筹。沿袭新农合的大病保险制度，居民基本医保也将建立大病补充保险。

山东省城乡居民医保并轨1

一、医保基金实行市级统收统支

据了解，在省行政区域内，不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员，均可参加居民基本医疗保险。我省将建立居民基本医疗保险基金。基金实行市级统筹，由各市统收统支、统一管理。暂不具备基金统收统支条件的市，可先建立市级调剂金制度，创造条件尽快向市级统收统支过渡。到2017年年底，全部实现基金市级统收统支。

二、筹资标准政府补助不低于320元

居民基本医保基金的筹集采取个人缴费、政府补助等筹资方式，统一筹资标准，并实行年缴费制度。各市统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式;暂不具备条件的可采取多档缴费方式，缴费档次原则上不超过3档，并逐步向1档过渡。打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。

省、市、县级财政将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。2014年，各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元;2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时调整政府补助和缴费标准。

农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，可通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

三、住院报销最高可报人均收入8倍以上

省政府要求，各市需确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，逐步建立动态调整机制。综合考虑当地经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。

各市政策范围内住院费用基金最高支付限额需达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%，门诊费用基金支付比例不低于50%。

采取多档交费筹资的市，可实行居民医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法。鼓励居民连续参保，对连续参保的，在医疗保险待遇上给予照顾。

四、异地就医医保可随居民流动转移

各地负责参保居民就医服务管理。普通门诊按规定就医，住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度;对未执行首诊就医管理规定的参保居民，各市可适当提高个人支付比例。引导参保居民到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病就医在基层、大病就医不出县。

我省将建立异地协管机制，参保居民在各市参保年限累计计算，实现保障权益随参保居民流动转移。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制。探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制，实现不同保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。

居民基本医保实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。推行按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。

建立居民基本医疗保险诚信制度，参保居民、定点医疗机构、医保执业医师和医疗保险经办机构应规范参与居民基本医疗保险，履行诚信义务。

五、大病保险、大病报销不低于50%

在总结新农合重大疾病医疗保险试点工作的基础上，我省将开展补偿高额医疗费用的大病保险工作。探索建立多层次的大病补充保险。

大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，并随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。居民大病保险资金实行专账管理、***核算。参保居民合规医疗费用大病保险资金实际支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高。

同时，我省将进一步做好居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接，建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，实行居民基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务。

六、基金管理当年结余率不超15%

居民基本医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。我省建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。

实行调剂金制度的`市，各县(市、区)原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗滚存结余基金和当期征缴基金全部纳入居民基本医疗保险市级统筹基金。各县(市、区)滚存结余基金实行市级管理，按规定用于弥补本县(市、区)基金缺口。市级统筹基金调剂金比例不低于20%。

基金实现统收统支后，各县(市、区)滚存结余基金实行全市统一核算、统筹使用。统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。

设立省居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。

山东省城乡居民医保并轨2

2017年，河南城乡居民医保正式“并轨”，实施统一的城乡居民医保制度，农村居民与城镇居民将享同样待遇。一起看看河南城乡居民医保调整政策的具体内容吧!

一、个人缴费标准、财政补助标准均提高

今年，河南省城乡居民医保个人缴费标准在2016年人均150元的基础上提高30元，达到人均180元。其中，全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准为150元，其他城乡居民个人年度缴费标准不低于180元。具体个人缴费标准由各省辖市、省直管县(市)确定。

与此同时，财政补助也进行上调。2017年财政对城乡居民医保的补助标准在2016年每人每年420元的基础上提高30元，达到每人每年450元。其中，对一般县，中央、省、省辖市、县(市、区)级财政分别负担258元、96元、38元、58元，对其中的省直管县和财政直管县省财政再负担38元;对54个比照西部开发政策县，中央、省、省辖市、县(市、区)级财政分别负担324元、96元、12元、18元，对其中的省直管县和财政直管县省财政再负担12元。对济源市，中央、省、市财政分别负担258元、115元、77元。

二、困境儿童纳入大病补充医保

今年4月1日起，河南启动大病补充医疗保险制度，让贫困家庭除了基本医疗保险和大病保险之外，又多了一层保障。

根据之前规定，困难群众大病补充医疗保险保障对象为具有我省户口、参加城乡居民基本医疗保险的居民，且符合下列条件之一的三类人群：建档立卡贫困人口;特困人员救助供养对象;城乡最低生活保障对象。

根据省政府要求，今年，我省将符合条件的困境儿童也纳入困难群众大病补充医疗保险保障范围。

此外，针对异地居住人员重特大疾病医疗保障待遇问题，我省规定，各地要根据我省重特大疾病医疗保障有关政策规定，结合当地实际，制订本地就医管理办法，落实异地安置退休人员、常驻异地工作人员和长期异地居住人员患重特大疾病门诊保障病种的医疗保险待遇。

三、提高大病保险筹资标准

今年，河南省城乡居民大病保险继续实行差异化筹资政策。2017年度大病保险个人年度筹资标准，根据城乡居民医保筹资水平并综合考虑上年度大病保险受益情况、资金结余情况和大病保险政策调整情况确定。

据了解，各省辖市、省直管县(市)2017年度城乡居民大病保险筹资标准分为52元、32元、30元、28元四个档次。

其中，筹资标准为52元的省辖市为郑州市;筹资标准为32元的省辖市和省直管县(市)为：焦作市、周口市、巩义市、新蔡县;筹资标准为30元的省辖市和省直管县(市)为：开封市、洛阳市、平顶山市、安阳市、鹤壁市、新乡市、濮阳市、商丘市、信阳市、驻马店市、济源市、长垣县、鹿邑县。筹资标准为28元的省辖市和省直管县(市)为：许昌市、漯河市、三门峡市、南阳市、兰考县、汝州市、滑县、邓州市、永城市、固始县。

四、门诊统筹实行总额预算、按人头付费

我省规定，仍采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用的地区，应同步建立门诊统筹制度，主要用于支付一般诊疗费(或签约服务费)。门诊统筹基金实行总额预算管理，按人头付费。家庭账户(个人账户)加门诊统筹基金计入总额度原则上不高于当地个人缴费额的60%。各地要逐步降低家庭账户(个人账户)计入额度，向全面实行门诊统筹过渡。

五、关于政策衔接我省作出规定

根据我省最新规定，我省城乡居民医保制度整合后实行市级统筹，在省辖市范围内实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，但对部分原县级统筹下执行的符合当地实际、参保居民满意的政策，如门诊重症慢性病管理办法、常见病手术治疗定额报销管理办法等可采取平稳过渡的措施逐步实现统一。

山东省城乡居民医保并轨3

城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗整合是医疗改革的重要内容。近年来在政府的强力支持下，我国城乡基本医疗保险整合也取得了巨大的成就。2015年临沂市也将城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，合并后基金统一归人社部门管理。为此临沂市人社部门重新制定城乡居民医保政策。新的居民医保政策在给临沂广大城乡居民带来更公平、更便捷、更高效的医疗保障的同时，也给临沂的医疗机构带来了新的挑战。

一、城乡居民基本医疗保险整合的意义

（一）城乡居民基本医疗保险整合有利于实现基本医疗保障的公平性

新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保方式（群众自愿参保）、保障范围（保住院，同时兼顾门诊，确保参保、参合人员在患大病、重病时提供基本医疗保障）、筹资模式（政府补助与个人缴费的筹资机制）基本相同。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、筹资水平、医疗待遇却存在差异。新型合作医疗制度的参合对象是农民，城镇居民基本医疗保险制度的参保对象是城镇灵活就业人员，主要包括中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等。去年临沂市新型农村合作医疗的筹资水平为70元/人/年，城镇居民基本医疗保险的筹资水平为未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。医疗待遇水平：临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构乡镇级起付线为200元，报销比例80%；县级起付线为500元，报销比例65%；市级起付线为1000元，报销比例55%。最高报销限额为14万。城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院的起付线分别为200元、300元、600元。报销比例分别为85%、70%、60%。最高报销限额为18万。相对于城镇基本医疗保险，新型农村合作医疗筹资水平低、医疗补偿待遇低，这样就会出现逆向选择问题。所谓逆向选择就是高风险保户（有病、年老的参合人员）会想方设法的参加城镇居民医疗保险。两者整合后能做到七个统一，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统、统一基金管理。解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题；打破了城乡居民户籍身份限制；保证了城乡居民享有同等身份同等待遇。统一政策体现了制度的公平性，有利于让所有的参保人员享受平等的基本医疗保障制度。

（二）城乡居民基本医疗保险整合有利于节约管理成本、提高服务质量

整合前城镇居民基本医疗保险和新农合分别属于人力资源和社会保障部门和卫生部门管理，整合后归属于一个管理部门，有利于调整现有的管理资源，有效的降低管理成本；有利于对定点医疗机构的监管，提高服务质量；基金数量的增加，有助于应对老龄社会的到来，提高医保基金抵御风险的能力，确保医保制度健康发展。

二、城乡居民基本医疗保险整合对医院医保管理的影响

城乡居民基本医疗保险整合前，各级医疗机构均设置了两套报销系统，造成了资金投入和管理上的重复与浪费。整合后医疗机构只需设置一套报销管理系统，只需同一个管理部门打交道，既容易建立高效的信息化管理系统，实现医院、医保经办机构的数据实时联网，又能完善指标运行分析体系。医疗机构设置一套报销管理系统还能避免参保人员住院报销时出现因认识不清，找错部门、多跑冤枉路的问题。极大的方便群众办理相关手续，提高群众对医疗机构的满意度。

城乡居民基本医疗保险整合有利于定点医疗机构对医保政策的宣传和执行。城乡居民基本医疗保险整合后我院将所有的医保报销窗口放到住院处，参保病人只需到一个窗口就可以办理出院、报销、领钱，真正实现一站式服务。统一的医保政策，使得医护人员更容易掌握，能更好的服务参保病人。

城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对医保三大目录做了很大的调整，三大目录的管理更趋向于精细化管理。

城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对定点医疗机构实施医疗费用总额控制的基础上，积极探索按病种（病组）付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式。各县区人社部门根据当年的预算收入（个人缴费、各级财政补助、利息收入等）、预算支出（大病统筹支出、普通门诊统筹支出、外出转诊回本地手工报销的费用支出、风险储备金等）以及各定点医疗机构的住院总人次、住院人次增长率、参保人员住院报销总人次、次均住院统筹基金支出、住院统筹支出总额以及占本县区可用基金的比例等算出各定点医疗机构的总额指标。没用结算，年终清算。定点医疗机构年度实际发生的医疗费用超过总额控制指标的，超出部分按不同比例分担。

三、临沂市中心医院如何应对城乡居民基本医疗保险整合

（一）程序改造

医院医保信息由专人负责。整合后医保信息负责人根据市医保处要求改造我院医保接口，并实现了目录对应不上报销不了的拦截流程，及时提醒对应目录。医院还将药品目录与医嘱挂钩，医生下医嘱开药时能看到药品的报销比例，并及时告知病人。

（二）工作模式

整合后医院实行一站式服务，并借鉴银行的叫号服务。病人出院时，先叫号排队，只需在一个窗口就能办理出院、报销、领款。

（三）政策宣传

医院医保科及时组织全院医务人员学习新的医保政策，与宣传课配合制定新的医保宣传单页。并将报销所需材料、报销流程及时公示。在新程序运行中存在的問题积极与临沂市人社部门沟通协调，根据医院的存在的问题并提出建议。医院医保科还邀请临沂市人社局的领导给医院职工讲解新的医保政策。居民医保运行正常后，临沂市居民医疗保险工作现场推进会在医院召开。

（四）滞留病人报销

城乡居民基本医疗保险整合期间，病人出院不能即时结算报销的，医院医保科积极提出应对方案。如下：请信息科协助调出已出院挂账病人的基本信息、居住地、花费、电话号码等；医保科根据居住地、花费多少等进行分组划分，以免患者因居住地较远不能按时到达，另外避免大额花费患者集中，导致住院处资金紧张；医保科制定出电话通知内容及通知人员计划表，对出院患者逐个进行短信通知。

（五）基金管理

医院医保科根据前两年数据测算各县区的医保总额控制指标，用医院的测算数据并各县区人社部门协商、座谈等方式争取总额控制指标，尽量争取有利政策。同时，医保科还对临床科室从严要求。要求临床科室及时审核病人身份，外伤患者如实填写病历，严禁科室小病大治，过度医疗等。医保科专人负责查房，对于问题科室进行全院通报并扣罚科室绩效。

四、城乡居民医疗保险整合后临沂市中心医院医疗费用控制措施

（一）加强监督，纳入绩效考核

医院自2017年实现综合目标管理，对于科室次均费用、药占比、耗材比、检查比、平均住院日、病案质量、手术等指标进行管控，对于超指标科室直接扣除科室当月绩效，仅2月份就扣除科室绩效48万元，起到了很好的控费作用。

（二）规范诊疗行为，净化就医环境

医院从组织、指标、检查、反馈四个环节进行了流程重建，构建了三级质控体系，落实“规范住院、规范检查、规范诊断、规范治疗、规范用药、规范收费”六个规范和合理使用抗菌药物、合理使用耗材、合理缩短住院日等“六个合理”。严格要求把握出入院指证，坚决杜绝挂床住院。

（三）采取切实措施，控制药品使用

成立药品与耗材费用控制小组，制定药事管理与药物治疗委员会处方点评制度，制定辅助药品目录，同一类辅助药物只能使用一种，同一人最多使用2种辅助药，并通过电脑程序进行限制，超出无法开具；每月对抗菌药物、辅助药物使用量、金额进行统计并挂网公示，使用量和销售金额排名前3位品种，自次月起限量销售50%，排名第4-10位的限量销售40%，对于月使用量增长超过上月100%的品种，直接停止销售6个月。

（四）加强一次性耗材使用管理

医院成立了一次性耗材使用管理小组，对于科室申请的物品，先由管理小组开会讨论，对于科室使用的必要性、可行性进行分析，对于已经有同类产品的不再购进。另外根据招投标管理办法，严格进行招标采购。在使用方面，医院采用二级库管理方式，对所有高值耗材实行扫码管理，一物一码，严格控制使用范围，杜绝滥用现象发生。

（五）加强临床路径管理，规范诊疗

临床路径管理是卫生部建立的疾病诊疗规范的金标准，也是控制医疗费用的有效措施。医院2011年启动临床路径数字化建设，已开展了209个临床路径，对规范诊疗行为，合理控费起到了积极作用。

（六）加强成本核算，推行病种管理

医院多部门联合开展了病种成本核算，测算每个科室主要病种的治疗成本，加强管控，以最大限度的控制医疗成本，保证医保资金合理使用，保障参保患者权益。

（七）探索DRGs付费方式与医院管理与运营的关系

成立了统计分析中心，将DGRs技术应用到科室绩效考核、医疗服务评价、重点专科评估、医保费用控制等方面，促进医院管理更加科学化、精细化、合理化。

总之，城乡居民医疗保险整合标志着基本医疗保障制度的不断完善。随着制度的不断完善，控制医疗费用合理增长，不但是医保基金管理部门的要求，也是医疗卫生事业发展的必然，更是人民群众的殷切希望，医院管理者责无旁贷。临沂市中心医院作为沂蒙山区医疗中心，坚决响应政府号召，规范诊疗，合理使用医保基金，全心全意为沂蒙山区百姓服务！