我国社会医疗保险制度的主要内容

我国社会医疗保险制度存在的问题及如何完善

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。以下是精心整理的社会医疗保险制度，希望对大家有所帮助。

摘 要： 通过对我国医疗保险制度的阐述，指出了我 国当前医疗保险制度存在的主要问题及其产生原因，提出了这些问题的解决方法，特别提议将商业医疗保险引入到社会医疗保险中，改革和完善我国的医疗保险制度。

关键词：医疗保险；社会医疗保险；商业医疗保险

当前，我国正处于社会转型和发展的关键时期，社会消费结构发生剧烈变动，社会需求向着发展型、享受型升级，并且越来越多样化。人们对健康的关注与日俱增，对医疗保险的消费 日益增加，随之，医疗服务方面的矛盾和问题越来越突出，如果处理不好，容易引发部分人的心理失衡和利益冲突，不利于社会稳定。因此，强化利益整合功能，完善具有中国特色的医 疗保险制度，有效利用我国的卫生资源，保障全体公民的基本医疗，对于构建社会主义和谐社 会有着十分重要的作用。

1 我国社会医疗保险之现状

世界各国的医疗保险制度以资金的筹集方式为根据，主要分为以下五种形式。商业性医疗保险、社会医疗保险、国家医疗保险、储蓄式医疗保险、社区合作医疗保险。

我国医疗保险的形式主要采取的是由政府提供的社会医疗保险，或称强制性医疗保险，它是其他形式医疗保险的基础。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把

具有不同医疗需求群体的资金集中起来，建立医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险管理机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

商业性医疗保险在我国的医疗保险制度中起着重要的辅助作用。

2 我国社会医疗保险中存在的问题

2.1 我国社会医疗保险在管理上存在的问题

①形式多：有城镇职工医疗保险、城 镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等。②管理机构重叠：有劳动保障部门（分为省、市、县三级进行管理）、卫生行政管理部门、铁路医疗保险管理部门。③管理混乱：管理机构各自为政、互不通气，医疗保险政策各不相同、核算方法不统一。④管理成本高：第一，由于管理机构重叠，造成工作人员臃肿，管理成本浪费；第二，由于管理机构重叠、医疗保险政策不统一，使得医疗机构为了适应不同的医疗政策，加强医院内部管理、配合多个医疗保险机构的工作和检查监督，不得不通过增加工作人员等来完成该项工作， 结果大大提高了医院的管理成本。

2.2 医疗保险管理机构对医疗机构和患者

管理大于服务。在我国医疗保险实行三方付费制 度，所以，要规范供、需、保三方的责、权、利，社会医疗保险管理机构作为代表政府管理医疗保险基金的机构，同时拥有管理和服务两项职能，即既有对医疗单位医疗行为和参保人就医行为进行监督、约束的职能，也有对医疗单位及时提供资金和对参保人及时报账等服务职能。但现实

却是该机构对医疗机构和参保人约束、监督的权力同为后两者提供服务的义务不对等，例如：①医疗保险的付费过程随意性太大，给医院资金运转造成一定的困难。② 参保人医保卡上的医保资金上卡时间不明确，造成参保人不能够了解自己社保卡上的资金截至 到什么时间，缺乏透明度。

这就是说，对于社会医疗保险管理机构，缺失对其行为进行相应管理的规范，在其依法行使职权的同时有义务接受公众的查询和社会监督，并向社会公示其管理的业绩。

2.3 医疗保险管理机构的管理方式严重制约了医疗技术的发展随着科学、经济的快速发展 ，人们的保健意识越来越强，对医学的要求也越来越高，经过广大医务人员艰苦卓绝的探索，发现并采用了许多新型医疗技术，但这些造福人类的医疗服务技术本身的造价非常昂贵，医院无法控制。例如：为患者更换脏器、植入高值耗材以及部分材料的使用等，而医疗保险 管理机构将其视作过度医疗，从而使医院在经济利益和人道主义面前陷入两难境界，影响了对 患者的治疗。

2.4 医疗保险管理机构的核定方式极不科学也不人道

目前，医疗保险管理机构采取的管理 办法是定额管理，即定统筹比例、定住院人次、定人均费用，定材料费在患者医疗费总额中所占比例，定乙类药在患者总药费中所占比例等，年初核定当年应付医院的医疗费用，并且预算一经确定，一年之内不再变更。但是，①人食五谷杂粮，谁也无法保证自己不得病，更无法确定自己何时

得病，如何测定当年应该有多少人得病呢？ 同时，医院就是救死扶伤的地方，病人登门求医，医院从法律上和道德上都不能将其拒之门外。因此，笔者认为医疗保险管理机构核定住院人次的管理制度与当前我国“以人为本”,构建社会主义和谐社会的方针是背道而驰的；②医保部门确定的人均费用定额过低，并且各级医院执行一样的标准，没有考虑它们之间的成本差异、医疗水平及就医患者的病情，致使大型综合性医院的亏损很大。③医疗费用定额管理的目的就是规范医院的诊疗过程，制约过度医疗，使医院在合理检查、合理用药、降低费用的前提下提高医疗服务质量和技术水平，但目前的情况是人均实际费用远远高于人均定额，造成了医院的亏损很大，影响了医院的发展，不利于医疗 质量和医疗水平的提高。

2.5 医疗保险管理机构不遵守医疗保险的公益性，重经济效益、轻社会效益，缺乏服务意识? ①绝大多数城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险仍然采取落后的回参保地报销的 方式，而不是由就医医院同医疗保险管理机构通过网络直报的方式结算，而少数可以直报的也不能及时同医院结算费用；②异地就医困难，参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的人员在本区外医院住院就医需要先批准、后报销，报效手续繁杂，存在着耽误病情的可能性。同时，为了限制到省外就医的人数，节省本地区的医疗费用，对有转院权的医院进行转院人数上的限制，从而剥夺了本地区公民享受更高水平医疗的就医权。

2.6 医疗保险各参保对象享受的待遇不公平

城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型 农村合作医疗、铁路职工医疗保险等的报销比例不同；各级城镇职工医疗保险的报销比例也不相同；更有甚者，即使同级城镇职工医疗保险中公务员和事业单位工作人员享受的待遇也 不相同，甚至差距很大。

2.7 医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重

①对药品使用的理解不同 。医疗机构的观点是：临床医生用药时，为在最短时间内把病情控制住且避免出现并发症，让患者得到最好、最快的治疗，先使用高档次的抗生素，也就是降阶梯状用药。而医疗保险管理机构认为，应该首先使用低等价格的抗生素，如果无效再使用中等价格的抗生素，最后使用高效，高价的抗生素，即采取升阶梯状的药品使用方法，用药时按照从低级到高级，从窄谱到广谱，从单一到联合，从低价到高价的原则。②对患者治疗方案的理解不同，同一疾病，医方认为虽然一般情况下在门诊就能治疗，但如果该患者年龄偏大且患有多种慢性病，为了避免患者在治疗过程中发生危险，就会建议患者住院治疗；但医疗保险管理机构只考虑单一病种，不考虑其复杂性，认为既然能在门诊治疗，就不应该住院。③对核定住院人次的理解不同，医疗保险管理机构认为，医疗机构应该限制住院人次，能够门诊治疗的就应该门诊治疗，以减少住院人次和住院费用；医疗机构从“以人为本、全心全意为患者服务”的人道主义角度出发，认为为了不耽误病情，只要患者需要就应该住院治疗，不能推诿病人，核定住院人次的做法很难让人理解。

④对医院是否赔钱的认知不同，医疗保险管理机构认为按照现行的核算方法，医院是挣钱的，而医疗机构认为自身在做赔本买卖。

3 我国社会医疗保险问题的成因

3.1 医疗卫生体制与医疗保险制度不配套

医疗卫生体制涉及面很广，包括医疗机构自身的管理，医院的补偿机制，药品的生 产、流通、价格等，是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医院的收入由自收和财政补贴两块组成，目前政府对公立医院的补偿很少，医院的生存主要依靠自身的经营收入，为了生存和发展，不得不想法设法创造收入。同时，由于医院的经营收入分为医疗收入和药品收入，而物价部门在制定医疗服务项目收费价格时以医院的社会公益性为目的，以医疗服务项目的成本为基础，按照该成本的一定比例制定了收费价格，没有考虑医疗服务技术人员的技术价值，所以，医院给患者进行的检查、治疗是在亏损的情况下进行的，医疗收入远远低于实际成本。政府为了在一定程度上弥补医院的亏损，允许医院在他们销售药品时增加15％的价差作为补偿。现在社会上有一种观点，要求医院取消药品加价，这是完全错误的，实际上这部分加价是用于在药品的储存、保管、销售过程中的人员费用、房屋、储存设备的购置和维护费用、水电暖等的费用，而不是利润，医院卖药没有利润。此外，我国药品的审批和定价，也存在着药监部门和物价部门把关不严的问题，致使药品名称多、“新药”多、定价高。

拓展：我国的医疗保险制度主要分为三种：

一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的'公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。

1、劳保医疗待遇的主要内容包括：

⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。

⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%～100%;停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%～60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。

⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或死亡。时止。

⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担;医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。

2、公费医疗制度：

公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、*派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和***残废、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或***门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付;但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。

3、合作医疗制度：

主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部***《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。