工伤认定申请书

工伤认定申请书范文(精选多篇)

第一篇：工伤认定申请书

篇一：工伤认定申请书

请求事项

事实及理由：

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一

事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）劳动保险部门

篇二：单位教师工伤认定申请书

工作单位：**市**小学

请求事项

请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关

费用。

事实及理由：

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者

参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人

员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具

体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政

部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办

法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定

为工伤（亡）：

1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人

临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家

和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；

4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡

事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而

致残或死亡的；

6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，

遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

7.国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办

法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提

出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医

院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的

处理意见等材料；

3.主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查

核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向

同级人事部门提出书面申请；

4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神

进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出

是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名

老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事

为工伤，并报销相关费用。

此致

**市**小学

201*年*月**日

第二篇：工伤认定申请书

工伤认定申请书

金寨县人社局工伤认定中心：

2014年12月4日

第三篇：个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书格式

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同

(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时

间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治

疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动

部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为

工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

申请日期：××××年××月××日

个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料：

(一)职工个人的工伤认定申请书;

(二)受伤害职工的有效身份证明;

(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事

实劳动关系)的有效证明材料;

(五)两人以上的证人证言;

(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，

属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或

者工商行政管理部门出具的查询证明;

2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作

时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作

受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调

查报告书;

3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、

人民法院的判决书或者其他有效证明;

4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明

或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民

法院宣告死亡的结论;

5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交

通事故认定书或相关处理证明;

9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系

亲属关系证明;

10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍

信，办理人身份证明。

申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认

定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告

知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

第四篇：工伤认定申请书

申请书范本之一

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住

×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任

××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，

致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院

治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一

事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：××

××年××月××日

申请书范本之二

申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址是公司职工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任职务

联系电话：

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上

班时间，因为公司发生工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申

请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事

进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：

第五篇：工伤认定申请书

工伤认定申请书

银川市社保局：

我叫杨秀花，是君豪鲍鱼王子的一位面食厨师，2014年7月1

日17：20分左右的时候我把面和成面絮往压面机送的时候，面和右

手手指一起卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把我送到了银

川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名

指、小指骨折。特申请给予工伤认定。

申请人：

2014年7月2日

事故责任调查报告

银川市人社局：

我公司员工杨秀花，是一位面食厨师，2014年7月1日17：20

分左右在压面的过程中右手手指卷入了压面机，后公司的后厨总监

和采购把她送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右

手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。

调查人：

银川市君豪实业有限公司

2014年7月2日