仲裁申请书

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仲裁申请书(通用15篇)

仲裁申请书1

申请人：，男，55岁，汉族，住丰乐路南楼4单元1楼66号。

被申请人：某某市食品公司，法定代表人：地址：郑州市福寿街96号。

请求事项：

1、请求被申请人履行与申请人签订的20某某年劳动合同书，为申请人安

排工作并支付劳动报酬。

2、请求被申请人支付未支付申请人20某某年、20某某年2年的工资共

14812.8计元。

3、请求被申请人返还申请人向被申请人多交纳的统筹金4049.3元。

事实与理由：

申请人陈喜妞自1969年以来，一直在被申请人郑州市食品公司上班。

1986年9月14日夜，因单位发生火灾，申请人因救火受伤。1986年11月24

日上午单位派申请人出外购物，发生车祸，随后住院治疗，肇事单位也对申请

人进行了一定的赔偿。1992年，申请人身体基本痊愈，就向单位提出要求上

班，可是，单位领导说申请人身体刚刚恢复，并且单位目前没有适合申请人的

工作，让申请人先在家休息，以后有了合适的工作就给申请人安排，并说在家

休息并步影响工龄和长级。申请人就信以为真，这一等就是十几年。每年单位

都给申请人签订劳动合同，每年申请人都要求上班，每次单位都是说再等等。

虽然被申请人没有按照劳动合同给申请人安排工作，没有给申请人支付工资，

但是，申请人的基本养老保险费一直由申请人缴纳，并且承担了本来应当被申

请人承担的部分。申请人由于没有了生活来源，可是全家人又要吃饭，只好学

习修理自行车，靠修车微薄的收入来维持一家人的生计。现在实在是生活困

难，无法维持生存，只好付诸法律，请求归还申请人一个公道。

2022年，被申请人又和申请人签订了劳动合同，申请人又要求安排自己的

工作，可是，被申请人仍然继续以各种理由予以拖延。故，请求裁决被申请人

履行与申请人签订的20某某年的劳动合同，给申请人安排工作，支付劳动报

酬。请求被申请人支付20某某年、20某某年未支付给申请人的工资，退还申

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请人多向被申请人缴纳的养老保险金。请依法裁决。

此致

某某市劳动仲裁委员

申请人：

年月日

仲裁申请书2

申请人：法定代表人：住所：委托代理人：联系电话：

被申请人：法定代表人：住所：联系电话：

仲裁请求：

1.裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币。

2.支付违约金

3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

被申请人于某年某某月某某日向申请人采购了总金额为某某万元的起重吊

装设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人已支付了某某元，此后再

未付款，至今共欠申请人元(大写元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然

拖欠至今不予支付。

依据销售合同第十五条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按计算，共

计元，应由被申请人支付于申请人。

基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十六条之约定，向贵委提起仲

裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

此致

某某市仲裁委员会

某某有限公司法定代表人：

某某年某某月某某日

仲裁申请书3

申请人：张__，男，1__某年__月__日出生，住址：湖南省__市__号，身份

证号码：43某5211____2__某。

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代理人：姚__北京中银(__)律师事务所律师

被申请人：____机械有限公司，住所地：__经济技术开发区__号，电话：

__31-某4______

联系人：刘__联系电话：13__某31____

法定代表人：罗__职务：总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3某

234元(自2__某年某月至2__某年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3__某元。

请求裁决被申请人支付加班工资共计__26元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自2__某年某月至2__某年3月的社会

保险。

事实与理由：

2__某年某月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定

基本工资为16__元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但

被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请

人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被

申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，

法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保

险，2__某年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人

请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，

并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请

人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护

申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依

法提起劳动仲裁，请予支持!

此致

__县劳动人事争议仲裁委员会

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申请人：张__

二____年三月十九日

仲裁申请书4

劳动者姓名：__性别：__，出生年月：____年__月__日，身份证号码：

____________________某联系电话________________

用人单位名称：______________地址：__________

法定代表人：____电话：____________销售部负责人：____________手机

号：____________

申诉事由：

本人在____年__月__日进入___公司___工作，职务为____，月工资____

元，用人单位在___年__月__日无理由辞退我，在该公司工作的___月期间，该

公司未给我签劳动合同，也未给本人买社会保险（当时公司录用我工作约定是

没有试用期也答应给买社保的），现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的

合法权益：

1.要求半个月工资的补偿金____（单月工资某0.5）元。

2.要求该单位补交__个月的社会保险。

3.要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿____（单月工资某2）

元。

提供证据：

本人提供某某银行（公司代办的银行工资卡）卡折对账单

（提供工资条等，不涉及保密协议的证明文件，如打卡，签到等）工作介

绍人：____

由于公司发工资是通过银行发放，向公司索要工资条，公司不给。本人在

公司工作期间有考勤记录__此用人单位掌握管理，需用人单位提供。本人已不

能自行收集，现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定

帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录，以证明本人与该公司

存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。

申诉人：__________

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时间：__________

仲裁申请书5

申请人：姓名某，性别某，某年某月某日出生，电话：身份证编号：汉

族，住

被申请人：公司，住所地：，法定代表人：某某，电话某某：

仲裁请求：

1.请求依法判令被申请人向申请人支付违约金及面积差异款项及利息共计

人民币元：其中：支付逾期办理楼栋权属证书违约金元；逾期办理房屋权属证

书违约金元；支付房屋面积差异的款项元。前述款项利息元。

2、本案仲裁费用和律师代理费由被申请人承担。

事实与理由：

申请人与被申请人于年某某月某某日签订商品房买卖合同及补充协议，约

定申请人购买被申请人开发建设的位于“”小区第某幢某楼某号商品房。根据

双方所签订的合同9条第一款第2项的约定：因出卖人的责任未能在年月日前

取得该商品房所在楼栋的权属证明的，出卖人按已付房价款千分之二支付违约

金，第二款约定，买受人未能在商品房交付之日起180日内取得房屋所有权证

书的，自买受买房过户人应当取得房屋所有权证书的期限届满之次日起至实际

取得房屋所有权证书之日止，出卖人按日计算向买受人支付全部已付款万分之

0.5的违约金，并于买受人实际取得房屋所有权证书之日起30日内由出卖人支

付。根据申请人与被申请人签订的补充协议第十四条的约定，房屋建筑面积，

以房管局实测为准，其参照标准为㎡，如有误差按单价元/㎡多退少补。

合同签订后，申请人根据合同约定支付房屋总价款元，某某年某某月某某

日，被申请人逾期一年零13天才向申请人交付商品房，房屋面积与合同约定的

参照标准误差1.26平方米。年某某月某某日申请人才取得房屋权属证书（与合

同约定逾期700天），根据申请人与被申请人签订的《商品房买卖合同》及补充

协议，被申请人违约逾期办理该商品房所在楼栋的权属证明，交付房屋面积与

约定标准不符，违约致使申请人逾期取得房屋所有权证书的行为违反双方签订

的《商品房买卖合同》第19条以及补充协议第十四条的约定。因此，被申请人

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应依约向申请人支付违约逾期办理楼栋权属证明违约金元；向申请人支付自申

请人应取得房屋所有权证书之次日起至申请人实际取得房屋所有权证书之日止

的违约金元；交付房屋面积与约定面积不符应退还的价款元，以及前述三笔价

款的逾期支付利息元。

申请人基于《中华人民共和国合同法》第60条、第121条，以及《最高人

民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条，

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第24条，第108条之规定以及《商品房买

卖合同》第二十五条第一款的约定，向贵

委申请仲裁，请求绵阳仲裁委员会依法支持申请人的仲裁请求，以维护申

请人的合法权益。

此致仲裁委员会

申请人：

2022年某某月某某日

仲裁申请书6

申请人：张某某，男，年某某月某某日出生，住址：湖南省某某市某某

号，身份证号码：43某52112。

代理人：姚某某北京中银（某某）律师事务所律师

被申请人：机械有限公司，住所地：某某经济技术开发区某某号，电话：

某某31—某4

联系人：刘某某联系电话：1331

法定代表人：罗某某职务：总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3某

234元（自2年某月至2年3月止）。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计某某26元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自2年某月至2年3月的社会保险。

事实与理由：

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年某月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本

工资为16某某元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被

申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人

多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申

请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法

定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，2

年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个

月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为

申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为

已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护

申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依

法提起劳动仲裁，请予支持！

此致

某某县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张某某

年三月十九日

仲裁申请书7

申请人姓名：性别出生年月日民族电话住址

被申请人姓名：

法人代表

职务

仲裁请求：

1、依法裁定被申请人支付拖欠申请人工资

2、依法裁定被申请人支付申请人加班工资

3、依法裁定被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额

4、依法裁定被申请人应为申请人办理年月日至年月日养老，工伤，

失业，医疗等保险金

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事实与理由

年月日，申请人到被申请人处工作，根据被申请人的工作要求从事工

作，担任一职，双方建立了事实劳动关系。并未签订劳动合同。工作期间

的加班加点，节假日的加班，被申请人从未支付过加班工资以及节假日法定加

班报酬，也未曾为申请人办理养老，失业，医疗，工伤等保险。根据劳动合同

法相关规定，用人单位未按法律规定与劳动者签订劳动合同，应向劳动者每月

支付双倍工资，被申请人并未给劳动者缴纳各种法律规定的保险，被申请人以

违反了相关法律规定，为了维护申请人的合法权益，根据劳动合同法相关规

定，请求仲裁委查明事实，支持申请人的申请事项

此致

劳动仲裁委

申请人姓名：

年月日

仲裁申请书8

申请人：

被申请人：

法定代表人：

案由：工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活

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费、护理费、误工费、复查费总计_______元；

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作

时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年

______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：

__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会

保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动

能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当

权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的

请求。

此致

_______劳动争议仲裁委员会

申请人（签名）：__________

_______年____月_____日

仲裁申请书9

申请人：某某，男，汉族，某年某月某某日生，身份证号码某，住唐山市

某某，电话某

被申请人：河北某某有限公司

地址：唐山市某

法定代表人：某某电话：某

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动

能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个

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月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

某某年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950

元。某某1年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;某某1年10月18日，申

请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请

人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式

劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。

第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七

条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同

时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律

规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之

规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。

第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安

排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，

被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为

准)。

第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的.劳动合

同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》

第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已

订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签

订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被

申请人应向申请支付双倍工资。

第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗

期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规

定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人某

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某1年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在某某1年

12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了某某1年9月份之前的工资，

应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申

请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的

工资。综上，共计三个半月。

第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保

险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。

第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇

所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳

医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过

错，其承担这部分费用应。

综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责

任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。

此致

唐山市某劳动争议仲裁委员会

申请人：

某某年某某月某某日

仲裁申请书10

申请人：某某，男，汉族，某某年某月4日出生，住某某市某某区某路。

被申请人：陕西某某集团有限公司

住所地：某某市含光路

法定代表人：某某

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计元;

2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

某年1月19日申请人与被申请人签订了两份《某集团某某卡使用协议》。

编号为某-FC0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三

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个月被申请人向申请人支付21250元，合同期限约定为1年。编号为某-FC0373

的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后

被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申

请人支付费用，超过七个工作日后，被申请人除应继续支付卡费和约定的免费

消费额外，还需按应付款每日的万分之三计算违约金。

合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申

请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。某年1月2日申请人与被申请人签

订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共

计元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款10557

元。并从某年7月开始对某某7年到期的本金进行偿还。

截止某某8年9月，被申请人共计向申请人支付了96057元收益款，现被

申请人仍欠申请人本金及收益款共计元。申请人为维护合法权益特向贵委申请

仲裁，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计元。

此致

某某仲裁委员会

申请人：某某

某某年某月某日

仲裁申请书11

如下:

(此栏)申请人：某某，某某，某某，出生年月日

被申请人：公司

法定代表人：某某，电话：

地址：某某，邮编：

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；

2.请求裁决被申请人向申请人支付某个月经济补偿金元；

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20某某年某月至20某某年某某月社会

保险费。

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事实与理由：

以上请求，请仲裁委支持。

此致

某某市劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

仲裁申请书12

申请人：。

一家某某国的公司（见附件第1至第2页，在注册登记的官方文件）

住所（注册登记地址）：

邮政编码：电子信箱：

电话：传真：

负责人：职务：

（见附件第3至第5页，公司授权及护照）

申请人代理律师：（见附件第6至8页，授权委托书）

通讯地址：

邮政编码：电子信箱：

电话：传真：

被申请人：义乌市某某进出口有限公司（见附件第9至10页，工商登记基

本信息）

住所：义乌市稠城街道兴中小区某某幢某号室

电话：传真：

法定代表人：电话：

仲裁依据

申请人。与被申请人义乌市某某进出口有限公司于20某某年8月20日签

订的0010-1786号货物买卖合同（见附件第11页，）中的仲裁条款--该合同第

七条约定：“任何争议或与本合同而产生的，均应提交中国国际经济贸易仲裁

委员会仲裁……”

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仲裁请求：

1、裁决被申请人向申请人支付赔偿金某，，美元；

2、裁决被申请人承担申请人因本案仲裁而发生的律师费及申请为办理本案

支出的差旅费；

3、裁决被申请人承担本案仲裁费。

事实和理由：

2022年8月20日，申请人与被申请人签订了货物买卖合同（见附件第11

页），约定由被申请人向申请人出售漂白精和焦亚硫酸钠，总价款为某，，美

元，付款方式为T/T。

合同签订后，申请人按照合同约定的方式进行了全额付款（见附件第12至

16页）。然而被申请人却没有在合同规定的装运期内把货物及时装运并发送给

申请人，至今拖欠申请人，美元的货物。

申请人多次催要合同项下的货物。被申请人拒不履行合同规定的交货义

务，已经构成严重违约。在此期间，申请人曾多次通过中国的朋友打电话要求

被申请人履行合同义务，同时以各种方式谋求问题的解决，但均因被申请人没

有任何诚意，一直未果。

综上所述，鉴于被申请人的违约行为，申请人现根据《中华人民共和国仲

裁法》，依据双方之间的货物买卖合同之仲裁条款，特向贵会提起仲裁，恳请贵

会依法公正裁决，维护申请人的利益。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会

法定代表人：

年某某月某某日

仲裁申请书13

申请人：，性别，住所：，身份证号：。

被申请人：某有限公司，住所：。

法定代表人：

仲裁请求：

第15页共18页

一、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动合同经济赔偿金元。

二、请求裁决被申请人连带支付申请人延长工作时间加班费元，延迟支付

的25%经济补偿金元。

三、请求裁决被申请人支付申请人公休日加班工资元，延迟支付的25%经

济补偿金元。

四、请求裁决被申请人支付申请人法定节假日加班工资元，延迟支付的

25%经济补偿金元。

……、

事实和理由：

年月日，申请人与被申请人签订劳动合同，职位是，工作时间是每天工作

小时，每周工作天，法定节假日未休息，但被申请人却从未支付相应加班工

资。

……。

……、申请人认为，被申请人无故解雇申请人，已构成违法解除，应支付

双倍经济补偿金作为经济赔偿金。

为维护申诉人的合法权益，特向贵会提出申请，请贵会支持申请人的全部

请求事项。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年月日

仲裁申请书14

申请人：

被申请人：

法定代表人：

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了

劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效

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期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之

日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申

请。请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均

工资2600元2）。

二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班

费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；

2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。以上二项

合计：元。事实与理由：申请人于________年____月进入被诉人单位工作，任

司机一职至今。________年____月____日，双方签订了无固定期限劳动合同，

约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工

作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天

处，星期

六、日还要求我随时出车，平均每月星期

六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被

申请人提供我的________年____月至________年____月间的考勤记录）。另外，

休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18

时15分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1

个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命

出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申

请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班

费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，

按照双方劳动合同约定的月工资940元（________年____月____日双方协商将

我的合同工资变更为940元）为基数计算，________年____月至________年

____月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元21.751.5

倍3个小时4周12个月________年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费

24893.79元（940元21.752倍8个小时3天12个月________年）未付。为

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此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的

行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国

劳动合同法》的规定，我于________年____月____日以被申请人未及时足额支

付劳动报酬为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付

我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请

求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。此致市劳动争议

仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构

代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。证据及证据目录：证据

一：证据名称：被申诉人的录用通知证明内容：申诉人在被申诉人处的工

资待遇。证据

二：书证名称：医疗保险手册证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关

系

仲裁申请书15

申诉人：某某，女，出生某某年某某月，现住号，身份证号码：某某联系

电话：委托代理人（特别代理）：某某，男，某某年某某月某某日出生，身份

证号码：，联系电话：。

被申诉人：住所地：联系电话：法定代表人：某某，系公司

仲裁请求：

1.请求裁决被申诉人支付拖欠的基本工资1800某125％=2250元。

2.请求裁决被申诉人支付经济补偿金0.5某3000=1500元。

3.请求裁决被申诉人支付拖欠的加班工资2896｛300021.75某(103天

7）某2｝+1931（300021.75某7某2）=4827元。

4.请求裁决被申诉人支付未依法签订劳动合同的双倍工资

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3000+3000+1200=7200元。

5.请求责令被申诉人为申诉人补缴20某某年7月1日-20某某年10月某

某日期间的社会保险费用。

事实与理由

我叫某某，我是20某某年7月1进入被申诉人某某公司（以下简称新兴公

司）工作的，20某某年10月某某日提出辞职，期间的工作情况大致如下：1、

新兴公司没有依法与我签订书面劳动合同，也没有按照法律规定为我购买任何

社会保险。2、双方只是口头约定工资3000元/月，实行每周工作6天、每天工

作7.5小时的工作制度（法定每周工作5天，每天8小时），而新兴公司实行该

综合计算工时工作制又没有通过劳动行政部门的审批。3、20某某年8月1日-

20某某年10月12日，被申诉人不仅没有及时支付基本工资，还在约定的工作

日外安排我加班7天，也没有给我支付任何加班工资。

2022年10月某某日，鉴于被申诉人新兴公司迟迟没有依法与我签订劳动合

同和为我缴纳任何社会保险，我感到自己的权利严重地受到侵害，于是向被申

诉人新兴公司提出了辞职，但在离开新兴公司的那天，新兴公司既没有按照

《工资支付暂行条例》第九条、第十三条之规定及时支付基本工资和加班工

资，也没有按照《劳动合同法》第四十七条之规定及时支付经济补偿金，只是

一个月后向我补发了2400元的基本工资，尚欠基本工资1800元、加班工资

4827元，对经济补偿的事更是只字不提。

综上所述，被申诉人相应的违法行为已经严重侵犯了我的合法权益，今特

依据相关劳动法律法规的规定向贵院提起诉讼，恳请贵院能为我主持公道，谢

谢！

此致

长沙市劳动争议仲裁委员会

申诉人：

年月日