等渗

1

等渗、低渗、高渗性脱水三者的区别之宇文皓月创作

高渗性脱水

高渗性脱水(hypertonicdehydration)，又称原发性脱水或伴

随细胞外液减少的高钠血症，其特征是失水多于失钠，血清钠浓度＞

150mmol/L，血浆渗透压＞310mOsm／L。

1、原因和机制

(l)摄水缺乏：主要见于以下情况：①不克不及或不会饮水如口

腔、咽及食管疾患、频繁呕吐的患者、昏迷病人或极度衰弱的病人

等；②渴感障碍下丘脑病变可损害口渴中枢，部分脑血管意外病人

也会丧失渴感；③水源断绝如沙漠迷路、海上失事等。以上情况

下，又通过皮肤和呼吸的不竭不感性蒸发水，引起失水多于失钠，而

使血浆渗透压升高。

(2)失水过多：包含单纯失水和失水多于失钠，即丧失低渗性液

体两种情况。①单纯失水有经皮肤、呼吸失水和经肾失水。前者见

于高热、甲状腺功能亢进和过度通气使不感蒸发量加强，后者见于中

枢性尿崩症时ADH发生和释放缺乏以及肾性尿崩症时因肾远曲小管和

集合管对ADH的反应缺乏，故肾排出大量水分。由于此种失水发生在

肾单位的最远端，在此部分前钠离子已大部分被重吸收，因此病人每

天可排出10～15L的稀释尿而其中只含几个mmol的钠；②失水多于

失钠首先经胃肠道丧失含钠低的消化液，主要见于部分婴幼儿水样

便腹泻，粪便钠浓度在60mmol/L以下。其次见于大汗淋漓时丢失

低渗性液体，常在高温环境中发生。另外在反复静脉注射高渗物质

2

(如甘露醇、尿素和高渗葡萄糖)时，可因肾小管液渗透压增高而引起

渗透性利尿发生失水多于失钠。

2、病理生理变更失水多于失钠导致细胞外液渗透压增高，是引

起高渗性脱水时病理生理变

(l)细胞外液渗透压增高刺激口渴中枢，引起渴感和饮水。

(2)细胞外液渗透压增高刺激下丘脑视上核渗透压感受器，ADH

释放增多使肾小管重吸收水增多，从而引起尿量减少而尿比重升高。

(3)细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的细胞内液水分向

细胞外转移。

可见，高渗性脱水时细胞内、外液都有所减少，但以细胞内液减

少为主，并出现细胞脱水，而细胞外液则能从以上三方面得到弥补，

故细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水明显，发生循环障碍者也

较少。

(4)早期或轻症患者，由于血容量减少不明显，醛固酮分泌不增

加，尿内仍有钠排出，其浓度还可因ADH的作用使水分重吸收增多而

增高；晚期或重症患者，可因血容量减少，ADS分泌增多而使尿钠含

量减少。

(5)严重细胞外液渗透压增高可导致脱水热与脑细胞脱水。前者

是由于皮肤及汗腺细胞脱水，汗腺分泌汗液及皮肤蒸发水减少，散热

受影响导致体温升高，这在体温调节能力较差的婴幼儿较罕见。后者

可引起中枢神经系统功能障碍的症状，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚

至导致死亡。脑体积因脱水而显著缩小时，颅骨和脑皮质之间的空间

3

增大使血管张力增大，引起静脉破裂出现颅内出血和蛛网膜下腔出

血。

3、防治原则防治原发病，去除病因。单纯失水者，口服淡水或

输注5％葡萄糖液；失水多于失钠者，在主要补水的同时，也要适当

补钠。原则上先补水后补钠，一般是二份5％葡萄糖溶液和一份生理

盐水。

(二)低渗性脱水

低渗性脱水(hypotonicdehydration)又称继发性脱水或伴随

细胞外液减少的低钠血症，其特征是失钠多于失水，血清钠浓度＜

135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm／L。

1、原因和机制下述各种原因引起的失液（往往不是高渗液

体），几乎都只有在治疗措施不当时，即失液后只补水分或滴注葡萄

糖液，未弥补钠的情况下，才会发生低渗性脱水。

(l)肾外性原因主要见于下列情况：①经消化道失液如呕吐和

腹泻导致大量消化液丢失；②经皮肤失液主要见于大汗后和大面积

烧伤；③体腔内大量液体贮留如大量胸水或腹水形成。

(2)肾性原因罕见于：①长期使用速效利尿剂如速尿、利尿酸

等；②肾实质病变如慢性间质性肾疾患；③肾上腺皮质功能减退如

Addison病。此三种情况，以经肾丢失钠为主，但也伴随水分的丢

失。

（3）肾内“自由水”（肾小管腔内形成的相对无溶质水）发生

减少和重吸收增多，进一步促使失钠多于失水。

4

2、病理生理变更失钠多于失水引起细胞外液渗透压降低，是导

致低渗性脱水时病理生理变更的主要环节。

(l)细胞外液渗透压降低，患者早期无渴感。但晚期或严重脱水

病人，血容量明显减少使血管紧张素II浓度升高，可直接刺激口渴

中枢引起渴感。

(2)细胞外液渗透压降低抑制下丘脑视上核渗透压感受器，ADH

分泌减少使肾小管对水重吸收减少，所以早期病人尿量一般不减少，

常出现低比重尿。但晚期或严重脱水病人，血容量明显减少，ADH释

放增多，肾小管对“自由水”重吸收增加。加之肾血流减少，肾小

球滤过率下降，原尿减少，“自由水”发生减少使尿量转为减少，

尿比重升高。

(3)细胞外液渗透压降低，可使水份从细胞外液移向渗透压相对

较高的细胞内液，一方面引起细胞水肿（如脑细胞水肿）另一方面造

成细胞外液进一步减少，低血容量进一步加重。

可见，低渗性脱水时细胞内液并未丢失，甚至有增加，主要是以

细胞外液明显减少为主，同时致血容量降低和周围循环衰竭，往往有

静脉塌陷、动脉血压降低、脉搏细速。

(4)若低渗性脱水是经肾失钠，则病人尿钠含量增多(＞20mmo1

／L)；若是由肾外原因引起，则因低血容量时肾血流量减少而激活

RAA系统和血钠浓度降低直接刺激肾上腺皮质球状带，使ADS分泌增

多，肾小管对钠重吸收增加，结果尿钠含量减少(＜10mmo1／L)。

(5)由于细胞外液减少，血浆容量也就减少，使血液浓缩，血浆

5

胶体渗透压升高，导致组织间液进入血管弥补血容量，结果组织间液

减少更为明显，故病人皮肤弹性丧失、眼窝及婴儿囟门凹陷，出现明

显的脱水貌。

3、防治原则防治原发病、去除病因。一般应用等渗氯化钠溶液

及时补足血容量，严重者可输高渗氯化钠溶液（3～5％），后补5％

或10％葡萄糖溶液。如已发生休克，应及时积极抢救。

(三)等渗性脱水

等渗性脱水(isotonicdehydration)又称混合性脱水或血钠浓

度正常的细胞外液减少。其特征是水与钠成比例地丢失，血清钠浓度

130～150mmol／I，血浆渗透压280～310mOsm／L。

1、原因和机制任何等渗性体液丢失以及低渗性脱水补等渗氯化

钠溶液缺乏，都可引起此型脱水。

(l)消化液的急性丢失：胃肠液特别是小肠液是等渗性体液，严

重腹泻、小肠瘘和小肠梗阻或引流都可引起等渗体液的丢失。

(2)大量胸、腹水形成。

(3)大面积烧伤，严重创伤等使血浆丢失。

2、病理生理变更

(l)因首先丢失的是细胞外液，故血容量和组织间液均丢失，但

细胞外液渗透压正常，细胞内液不向细胞外转移，故细胞内液量变更

不大。

(2)有效循环血量减少使ADS和ADH分泌增加，肾小管对钠、水

重吸收增多，细胞外液得到一定的弥补，同时尿量减少，尿比重增

6

高。

(3)严重患者血容量减少迅速而明显，可伴发休克。

(4)若未及时处理，可通过不感蒸发不竭丢失水分而转变成高渗

性脱水；若仅补水而未补钠，又可转变成低渗性脱水。

等渗性脱水无特异的临床表示，兼有高渗性脱水和低渗性脱水的

表示。轻症以失盐的表示为主，如厌食、恶心、软弱、口渴、尿少、

口腔粘膜干燥、眼窝凹陷和皮肤弹性下降等；重症主要表示为外周循

环衰竭。

3、防治原则防治原发病，去除病因。输注偏低渗氯化钠溶液，其渗

透压以等渗溶液渗透压的l／2～2／3为宜。

(4)判定脱水酸中毒的性质及程度：根据病史（病程、吐泻次数及

量、饮食入量及成分、尿量多少及烦渴有无，入院前补液量及成

份）、体征（体重、精神状态、皮肤弹性、囟门及眼窝凹陷程度、口

腔粘膜干湿情况，呼吸状态、心血管检查、肌张力、腹部检查、神经

系统检查所见等）以及化验结果（血红蛋白、血钠、钾、氯化物、血

气分析和二氧化碳结合力）来判断。

(6)液体疗法

①根据小儿体液平衡的特点及脱水酸中毒的性质和程度来估计需

要弥补的液体及电解质量，制定三步（弥补累积丢失、继续丢失和生

理维持）三定（定性，定量，定时）液体治疗计划。总的补液原则：

先快后慢、先浓后稀、见尿补钾、抽搐补钙、预防心衰。

定性：根据脱水性质区别为等渗脱水（补1/2~2/3张液体）、

7

低渗性脱水（补2/3张液体）、高渗性脱水（补1/3~1/6张液体）—

般急性病程按等渗性脱水补液。

定量：累计损失量可参考入院前病史、入院时体检及化验加以

全面分析作出判断。将脱水分为三度：轻度脱水补液30~50ml/kg；

中度脱水补液50~100ml/kg；重度脱水补液100~120ml/kg。继续损失

量根据治疗开始后吐泻的次数来估计。腹泻患儿大便量平均为

10~40ml/kg.d，大便含钠、钾各为50mmol/L、氯30mmol/L，所以应

补1/3张液体。

生理需要量：婴儿每日l00ml/kg.d、幼儿80~l00ml/kg.d、儿童

60ml/kg.d。钠、钾各为2~3mmol/kg.d、氯1~2mmol/kg.d，生理需

要应补1/4-1/5张液体。

定时：第一个24h补液时间分配：累积损失8~12h，继续损失

12~16h，生理维持12~16h。中-重度脱水扩容时：定量为20ml/kg

（为累积损失的一部分），定性为2:1等张含钠液(2份生理盐水+1

份1.4%碳酸氢钠)，定时为30~60min输入。对低钠血症的纠正速度

可稍快，出现明显水中毒症状如惊厥时，需用3%氛化钠液滴注，

12ml/kg可提高血清钠10mmol/L,以纠正血清钠至125mmol/L为宜。

一般低渗性脱水6—8小时，等性渗脱水8—10小时滴完，高渗性脱

水补液速度宜慢10小时以上，以免引起惊厥。其原因是患儿脑细胞

内渗透压亦较高，输液后脑细胞内钠不容易很快排出，致使水分进人

脑细胞，容易发生脑细胞水肿，故输人液量不宜过多、过快，以每日

降低血清钠lOmmol/L为宜。

8

第二天以后的补液：经第1天补液脱水、电解质紊乱纠正者，

主要补继续损失和生理维持，补钾，提供热量。经第1天补液脱水、

电解质紊乱未纠正者，重新估计脱水程度，重新制定三步补液计划。

②对几种经常使用的液体制剂应掌握具体成分及其在输液中的作

用（包含5~10％葡萄糖、0.9％氯化钠溶液、11.2％乳酸钠、5％碳

酸氢钠及15％氯化钾），并应了解选择液体的原则，要求会用上述

溶液配制自己所需用的液体。

③对水电解质弥补的途径选择（包含口服及静脉）。轻症尽量用

口服补液盐，了解口服补液盐的配方、张力及适应症、使用方法。

④对钾的弥补（包含补钾时机、用量及静脉补钾的浓度）。

⑤等渗性中度以下脱水可选用2：2：1液（3/5张）。低渗性脱

水可选4：3：2液（2/3张）。高渗性脱水补1/3~1/6张含钠液。

⑥对合并肺炎、重度营养不良及新生儿时期输液时的特点及注意

事项应有所了解。

(7)预防：合理喂养，注意食物、食具消毒，注意气候变更，集

体儿童管理，防止长期滥用抗生素。