依乐韦

流感大流行应急处理

李灵辉广东省疾病预防控制中心

一、流感概述

大多数流感患者，无需药物治疗。1～2周便可康复。但年幼儿童、老年人和有严重疾病的人感染会导致基

础疾病的严重合并症、肺炎、死亡。

流感是由不断发生变异的流感病毒引起的一种疾病，流感病毒主要有甲乙丙3型。甲型病毒除感染人外还可

感染飞禽、猪、马等动物，在人生活中与这些动物接触频繁的地方，为流感病毒产生变异提供了良好的环

境。变异后的病毒会导致流感流行，变异程度大则导致大流行。乙型病毒主要限于人，变异较小。丙型散

在形式出现，一般不引起流行。流感病毒抗原性变异较快，所以人类无法获得持久的免疫力。因此每年需

要研发新疫苗，每年须接种。

流感大流行是指当人类流感病毒出现新亚型，人群普遍缺乏相应免疫力，造成病毒快速传播，引起全国、

区域或全球范围内外的广泛流行。流感大流行具有发病率高、传播迅速和波及范围广的特点，可给人类造

成巨大的生命与社会、经济的损失。

流感大流行的开始要具备的3个先决条件：1.必须出现新的病毒亚型,人群普遍没有免疫力；2.新病毒

必须能在人体内复制并能引起严重疾病；3.新病毒必须实现有效的人与人之间的传播。

历史上出现3次流感大流行：第1次大流行发生于1918-1919年,称为西班牙流感(SpanishInfluenza)。

当时导致约7亿多人感染,2000多万人死亡,而且死亡者多为青壮年,是人类史上已知的最大瘟疫之一。

回顾性研究发现引起这次大流行的病原体是H1N1亚型病毒,而且该病毒的8个基因节段全部来自于禽类,

种系发生分析表明,这次大流行的流感病毒的HA基因虽更接近于禽流感病毒,但它属于哺乳动物流感病

毒,有人推测可能是禽流感病毒全基因先传给猪再传给人。第2次大流行发生于1957年,称为亚洲流感

(AsianInfluenza),最早出现于中国贵州,由H2N2亚型(也称甲2亚型)病毒引起,这一亚型是人和禽

流感病毒通过基因重配而来,其HA、NA、PB13个基因片段来源于禽流感病毒,其余的基因片段来自当时

人流感病毒。第3次大流行发生于1968年,称为香港流感(HongKongInfluenza),最早出现于中国香港

(后经回顾调查,广东、上海等地比香港还要早),由H3N2亚型(也称甲3亚型)病毒引起,这一亚型也是人

和禽流感病毒通过基因重配而来,其HA和PB1基因来源于禽流感病毒,其余的基因节段来自当时人流感病

毒。

三次大流行的教训为1.大流行如引起大流行的病毒变异一样不可预测，三次大流行的间隔为10～50年；2.

病例数在短期内呈指数迅速上升，很快蔓延到世界各地,通常不超过1年，全球1/4以上的人得病，这对于

卫生服务能力将是巨大挑战。3.主要在年轻人中导致严重疾病，这是大流行危害的一个重要决定因素。4.

流行会出现两个波，往往第2波可能更为严重。流感网络实验室的病毒监测可以迅速发挥重要作用。

6.历史表明大多流感大流行起源于亚洲，因为亚洲地区人口密集，且与鸭和猪居住得非常近，因此在这一

地区需要加强动物流感以及不寻常的人呼吸道疾病聚集的监测。

流感大流行会导致以下几个后果：1.大流行时疾病的迅速蔓延，造成几乎没有时间采取特别的应急减少影

响的措施；2.出现大量病人，医疗卫生机构会将不堪重负；3.可能出现人员及物品的严重短缺，导致关键

基础设施及服务瘫痪以及各行各业和政府各部门服务中断；4.大流行流感疫苗、抗病毒药物和抗生素，以

及治疗其他疾病的常用医疗供应出现延迟和短缺；5.对社会和经济活动的负面影响在大流行期结束后，仍

可能持续较长时间；6.公众、政府机构和媒体对国家准备计划进行详细审查；7.全球各地各国都处于紧急

状态，国际援助的可能性会受限。

人类尚无法预测下一次流感大流行将会在何地、何时到来以及影响规模。人间禽流感疫情的反复出现已引

起国际社会的高度关注，流感大流行再次袭击人类将难以避免。WHO应对流感大流行计划的三原则，1.以

人为本，协助决策者平衡各方利益以及保护人的权益；2.将大流行准备及应对工作纳入国家突发事件工作

框架，以促进制定可持续的和切实可行的方案。3.全社会参与，既强调卫生部门要发挥的核心作用，也指

出各行各业、家庭、社区和个人等方面参与的重要作用。流感大流行应对应采取的具体行动的5要素：1.

计划和协调，要将大流行准备工作纳入国家突发事件准备框架；2.形势的监测和评估，包括疫情监测，流

感病毒的变异监测社区传播的规律以及疾病爆发的快速调查及评估，应对措施的有效性的评估；3.减少/

减缓疾病传播，在相当大程度上取决于增大人的“社交距离”，采取自愿隔离，减少人与人接触的机会，

在疫点使用抗病毒药进行群众性预防和治疗；4.持续提供医疗卫生保健服务，要有充足的人、财和物的准

备；5.沟通，加强信息沟通，保证公众保持知情，信息要真实、全面、公开、透明和尽快公布，减少负面

影响。

二、流感预防和控制

流感控制行动包括下面3个方面。1.采取围堵措施，首次发现有大流行风险的病毒，希望能围堵在当地，不

蔓延到别的地方。2.常规公共卫生控制措施，包括病例管理、感染控制、抗病毒药使用、接触者监测和追

踪、主动监测等。3.非常控制措施：①自愿隔离/检疫（有病呆在家里等）；②增加社会距离（减少人的接

触，必要时停课、停集会等）；③出现病例的疫点使用抗病毒药进行群众性预防和治疗。良好的卫生习惯有

助预防流感，包括每年接种流感疫苗，避免与有病的人密切接触，生病时待在家里，咳嗽或打喷嚏用纸巾

掩口鼻，这样会保护你周围的人免受感染，洗净手，不要摸自己的的眼、鼻和口，其他良好卫生习惯还有

充足睡眠、体育活动、减少压力、足够饮水、营养食品。

结合2009年新型甲型H1N1流感的控制介绍流感大流行的应对经验。2009年新型甲型H1N1流首现墨西哥和

美国。至今已知的最早确诊病例于2009年3月10日发生在墨西哥，美国最早的确诊病例于3月28日在加

州发现。4月24日，世界卫生组织(WHO)将美国和墨西哥确诊新型流感病例的报告作为可能构成国际关注

的突发公共卫生事件向成员国通报。4月26日，WHO宣告新型流感疫情构成国际关注的突发公共卫生事件。

4月27日、4月29日、6月11日，先后将全球流感大流行预警级别由3级提升至4级、5级、6级。WHO

在6月11日宣布全球流感大流行预警为6级，标志着全球进入由新型甲型H1N1流感病毒引起的流感大流

行阶段。WHO首次通报后不到6周，疫情已波及全球六大洲。世界卫生组织统计截止2009年12月27日，

全球超过208个国家和地区报告了实验室确诊病例，至少有12，220人因此死亡。

新型甲型H1N1流感特点包括：1.是由禽源、猪源、人源组成的新的流感病毒；2.发病率高；3.病死率低；

4.传播迅速；5.波及范围广。

甲型H1N1流感的防控目标包括：1.让流行高峰来得尽可能晚一些，为防控准备争取时间;2.把高峰压得

尽可能低一些，减轻病人激增对医疗服务造成的冲击;3.让影响(公共健康、经济和社会运行)尽可能小一

些。

甲型H1N1流感防控原则：第1阶段:输入期(5—6月)，实行“外堵输入与内防扩散”的防控策略，开

展甲类传染病管理，围堵为主，控制输入、追踪密接、集中隔离、减少二代为重点，对入境人群开展检验

检疫，隔离治疗病人、疑似病人及对密切接触者实行医学观察。第2阶段:本地散发期(7—8月)，采取

尽早发现本地病例、严防社区传播为目标的缓扩散措施;稳步推进扩大流感监测规划。第3阶段:社区流

行期(9—12月)，将防控策略调整为“强化预防措施，严控社区传播，加强重症救治，减少疫情危害”。

采取的主要措施包括规范化、程序化处置疫情，结合重点人群的疫苗免疫，加强重症病例的监测与救治，

减少重症和死亡的发生。

甲型H1N1流感防控的具体措施有下面几个方面：

检疫：在输入期的时候实行应对措施。由出入境检验检疫局、交通运输部门、口岸办、海关、民航等部门

通过对入境人员发放填写《出/入境健康申明卡》，对来自疫区的航空器、船舶、车辆等交通工具指定地点

停靠、专用通道消毒，严格检查疫区旅客携带物等措施，加强出入境卫生检疫，及时发现发热人员，做好

相应处置工作。发现发热人员，将病例隔离在医院，开展病毒检测。随着本地感染病例的增多，我国将“检

疫传染病”调整为“监测传染病”。不能否认的是在控制疫情早期实行严格的检疫制度，为我国控制更大

规模扩散与流行赢得了做好充分准备的时间。

病例管理：在疫情控制初期将甲型H1N1流感纳入法定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措

施。根据《中华人民共和国传染病防治法》，甲类传染病管理括对病人、病原携带者予以隔离治疗;对疑似

病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗;对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在

指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。因此在控疫初期，广东省严格按照甲类传染病管理，

将病例集中隔离治疗。随着社区病例的增多，实行了病例分类管理。对病情较重，有发生重病风险的病例

实行隔离治疗;对轻症病例居家隔离治疗。居家隔离治疗者由医务人员定期随访，告之自我观察病情，出

现症状加重，立即到医院治疗。流行期病例处理采取谁发病，谁隔离措施，强调有重症风险的病例及早到

医院就诊。重症风险的病例包括:5岁以下儿童；65岁及以上老年人;妊娠妇女;伴有以下疾病或状况者:

慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉

疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19

岁以下长期服用阿司匹林者;集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。

密切接触者管理：在防控初期，对密切接触者进行检疫，隔离观察7d。密切接触者的追踪和管理在控制疫

情初期，对于及早发现病例，及早控制疫情蔓延起了一定作用。但是对密切接触者的集中隔离消耗巨大的

社会成本和经济成本，在对危害有限，传播能力强的疾病实行密切接触者集中隔离措施是值得商榷的。我

国根据疫情发展态势和疾病本身的特点，及时调整了密切接触者的管理措施。

疾病监测：疾病监测对于新发传染病的防控非常重要。疾病监测的质量决定了卫生决策是否科学。对于甲

型H1N1流感的监测不同阶段不同目的，监测重点也不相同。输入期，监测目的以发现病例为主；本地散

发期，监测的目的是发现流感病毒株的构成；流行期，监测的目的主要是发现病毒株变异和耐药情况。

非药物预防：非药物预防包括注意个人卫生、开展健康教育、采取减少公共集会、学校停课以及其它增加

人与人的社会距离的措施。非药物干预措施是预防呼吸道传染病最合理的，最经济的措施之一。甲流防控

期间广东宣传“预防甲流，人人参与”。宣传“三勤三主动”，即群众要做到勤洗手、勤通风、勤运动;主

动防护、主动隔离、主动接种(疫苗)。

戴口罩：是一种非药物预防方法，正确指导戴口罩尤为重要。在甲流防控期间，广东利用专家在媒体正确

引导群众，在恰当的地方恰当的时候恰当的人要戴口罩。高危人群如孕妇、小孩、老人、体弱者可以戴上

口罩，到医院可以戴上口罩。

学校停课：学校停课是另一种非药物预防方法。学生群体是流感好发的群体，原因是学生人群比较密集，

而且学校的监测系统比较敏感。甲流初期，实行“二进制停课”。即1个班出现2个病例，该班停课;1个

级出现2个班需要停课，该年级停课;1个学校出现2个年级需要停课，该学校停课。纵观甲流防控期间，

停课不会降低发病规模，只会延迟发病高峰到来的时间，但是停课引起的社会成本和社会的负面影响提示

我们在实施停课措施时一定要慎重。

暴发控制：甲型H1N1流感的暴发疫情控制措施包括:疫情调查和核实:早期暴发疫情对感染来源开展了调

查实践证明，流感开展感染来源调查对防控意义不大。流感的调查主要是调查病例的分布情况，评估疫情

的扩散范围，有针对性地采取措施。每起暴发疫情采10～15例现症病例咽拭子检测流感病毒。病例隔离:

早期的时候实行病例隔离治疗。在流感流行期实行“谁发病，谁隔离”，主要采取居家隔离措施。密切接

触者医学观察:早期实行密切接触者医学观察；流感流行期间宣传自我保护，如家中有人发热，老人、小

孩、孕妇等要加强防护。环境消毒:甲流的消毒强调暴发疫情处理中，对公共物品的物体表面抹洗消毒和

晒太阳的物理消毒为主。

疫情监测:每起暴发疫情要开展疫情监测，直到病例数恢复到发病基线水平。

疫苗接种：甲型H1N1流感疫苗的优先接种人群根据疫苗供应量、疫情防控形势决定。接种策略是维持医

疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转，减少特定人群中暴发疫情的发生，降低发病率和病死率，降

低流感大流行的危害。接种的优先人群包括:关键岗位的公共服务人群。如各级医疗卫生机构一线医务人

员，以及福利院等机构的工作人员;口岸检疫、海关、边检、公安、民航、交通、电网等关键岗位公共服

务人员;组织和参与大型重要活动有关人员;在岗教职人员，幼儿园、大中小学校学生。符合接种条件的

慢性呼吸系统疾病和心脑血管等慢性病患者。符合接种条件的孕妇。

药物预防和治疗：及早采取药物预防和治疗可以最大限度地减少重症和死亡病例的发生。但是这方面关系

到医疗卫生资源和效益的综合考虑。达菲和依乐韦是两种主要的流感药物。

面对高病死率的H5N1我们该如何准备？禽流感是世界头号威胁，卫生部门可能还没有足够的手段对付它，

目前疫苗生产仍为普通流感疫苗。一旦出现禽流感流行，很难迅速转而生产专门的禽流感疫苗，这是一个

对世界非常不利的形势。高致病性毒株目前在鸡、鸭中广泛流行，这种毒株有很大的机会与人流感株或其

它禽类重组。H5N1对于人类健康有特别意义的两个原因：1.H5N1，虽然是禽类的病原体，但已证实可以直

接从禽传人；2.一旦人感染了可以导致严重的疾病病死率极高，这两种事实结合在一起，产生第三个也是

更备受关注的原因，就是极有可能引发非常严重的世界性大流行。

2003至2012年，世界卫生组织共收到人禽流感病例报告数为610例，死亡360例，病死率为59.0%。2003-2012

年发病和死亡分别为4（4）、46（32）、98（43）、115（79）、88（59）、44（33）、73（32）、48（24）、62

（34）、32（20）例。中国共报告43例病例。广东报告4例病例，死亡3例，分别为广州和汕尾报告1例，深

圳报告2例。

对于高致病性禽流感我们要做好各项应急准备，包括预案准备，制定人禽流感防控预案和流感大流行预案；

医疗准备：建立应急队和、后备医院；药物准备：储备抗流感药物；健康教育。

谢谢各位聆听！