特此告知

12315消费者投诉举报文书式样

广西壮族自治区工商行政管理局

目录

1.消费者投诉登记表（文书式样一）

2.消费者投诉转办通知书（文书式样二）

3.消费者投诉分送情况告知书（文书式样三）

4.受理消费者投诉告知书（文书式样四）

5.不予受理（终止受理）消费者投诉告知书（文书式样

五）

6.消费者权益争议调解通知书（文书式样六）

7.终止消费者权益争议调解告知书（文书式样七）

8.消费者权益争议调解书（文书式样八）

9.处理消费者投诉情况报告书（文书式样九）

10.消费者投诉（举报）一次性告知书（文书式样十）

11.消费者权益争议调解笔录（文书式样十一）

12.消费者投诉撤回书（文书式样十二）

13.消费者举报登记表（文书式样十三）

14.消费者举报转办通知书（文书式样十四）

15.消费者举报不予立案通知书（文书式样十五）

16.消费者举报立案告知书（文书式样十六）

17.消费者投诉举报案件督办通知书（文书式样十七）

18.授权委托书（文书式样十八）

19.鉴定委托书（文书式样十九）

消费者投诉登记表

登记单位：时间：性质：□商品类□服务类编号:

投

诉

人

名

姓

龄

年

别

性

址

住

话

电

系

联

被

投

称

名

人

系

联

诉

人

话

电

系

联

日

月

年

日

月

年

日

月

年

注：1・本表格适用于工商行政管理部门或者其派出机构对消费者通过电话、短信、邮件、传

真、信函等方式提起投诉的登记，以及工商行政管理部门或者其派出机构现场受理消费者投诉的登记；

2.消费者通过非现场方式提出投诉的，无须在投诉人一栏签字；

3.投诉事实应当包括：消费者接受商品或服务

的名称、消费日期、消费涉及金额等具体

情况。

消费者投诉转办通知书

______________工商行政管理局（所）■

现转去于年月日矢于

________________________________________________投诉。请你局

（所）对投诉反映问题调查核实，依法予以处理。并将处理

情况于_________年一月一日前及时报告（回复）我局

附：相尖材料份，共页。

年月曰（印章）

工商:1第号

注：本通知适用于省、自治区、直辖市工商行政管理部门或者市（地、州）工商行政管理部门

及其设立的12315消费者投诉举报中心将收到的消费者投诉分送有管辖权的工商行政管理部门或者其派出机构处理。

消费者投诉分送情况告知书

工商〔丨第号

我局于——年_月_日收到你矢于______________________________的

投诉。根据《工商行政管理部门处理消费者投诉办法》有矢

规定，我局已将你反映的问题分送至经营者所在地（经营行

为发生地）的_________________工商行政管理局（所）调查处理

（联系人：___________,联系电话：___________________）。

特此告知。

年月曰（印章）

注：1•本告知书适用于省、自治区、直辖市工商行政管理部门或者市（地、州）工商行政管

理部门及其设立的12315消费者投诉举报中心将收到的消费者投诉分送有管辖权的工商行政管理部门或者其派出机构

处理后，告知投诉人分送情况；

2.本告知书中“联系人”、“联系电话”指有管辖权工商部门或者其派出机构负责处理消费者投诉相矢工作人

员及其联系电话；

3.本告知书可以通过电话、短信、邮件、传真或者信函等便捷方式告知投诉人。

我局（所）于______年——月——日收到你矢于_________________

的投诉材料，经审查,符合《工商行政管理部门处理消费者

投诉办法》规定的受理条件，我局（所）决定受理。

受理消费者投诉告知书

工商〔丨第号

联系人：_____________,联系电话：_____________________。

特此告知。

年月曰（印章）

注：1・本告知书适用于有管辖权的工商行政管理部门或者其派出机构决定受理消费者投诉后，告知投诉人受理情况；

2.本告知书中“联系人”、“联系电话”指受理消费者投诉的工商部门或者其派出机构负责处理消费者投诉相

矢工作人员及其联系电话；

3.本告知书由有管辖权的工商行政管理部门加盖印章；工商行政管理部门派出机构以自己名义处理投诉

的，使用派出机构印章；

4・本告知书可以通过电话、短信、邮件、传真或者信函等便捷方式告知投诉人。

不予受理（终止受理）消费者投诉告知书

工商〔丨第号

我局（所）于_________年_月_日收到你尖于____________________

_______________________________的投诉材料。经审查，属以下第

〔I项所指情形，依据《工商行政管理部门处理消费者投诉

办法》的规定，我局（所）决定不予受理（终止受理）。

（一）不属于工商行政管理部门职责范围的；

（二）购买后商品超过保质期，被投诉人已不再负有违约责任的；

（三）已经工商行政管理部门组织调解的；

（四）消费者协会或者人民调解组织等其他组织已经调解或者正在处理

的；

（五）法院、仲裁机构或者其他行政部门已经受理或者处理的；

（六）消费者矩道或者应该知道自己的权益受到侵害超

过一年的，或者消费者无法证实自己权益受到侵害的；

（七）不符合国家法律、法规及规章规定的。

特此告知。

年月曰（印章）

注：1.本告知书适用于有管辖权的工商行政管理部门或者其派出机构决定不予受理或者终止受理消费者投诉后，告知投

诉人不予受理或者终止受理情况。

2.本告知书由有管辖权的工商行政管理部门加盖印章；工商行政管理部门派出机构以自己名义处理投诉的，使

用派出机构印章。

3.本告知书可以通过电话、短信、邮件、传真或者信函等便捷方式告知投诉人。

消费者权益争议调解通知书

工商〔丨第号

矢于______________________________消费者权益争议，我局

（所）已经受理，根据《工商行政管理部门处理消费者投诉

办法》的有矢规定，现组织双方当事人进行调解。请于

年月日时分至y______________________________________________参力口

调解。无正当理由不参加调解的，我局（所）将终止调解。

调解人：_______________；联系电话：_____________。

特此通知。

年月曰（印章）

注：1・本通知适用于有管辖权的工商行政管理部门或者其派出机构通知消费者权益争议当事人参加调解；

2・本通知中“调解人”、“联系电话”指受理消费者投诉工商部门或者其派出机构负责主持调解的工作人员及

其联系电话；

3.本通知由有管辖权的工商行政管理部门加盖印章；工商行政管理部门派岀机构以自己名义处理投诉的，使用

派出机构印章。

4.本通知可以通过电话、短信、邮件、传真或者信函等便捷方式告知当事人。

终止消费者权益争议调解告知书

工商〔丨第号

经审查，矢于______________________________消费者权益争议

调解过程中出现以下第〔丨项所指情形，依据《工商行

政管理部门处理消费者投诉办法》的规定，我局（所）决定终止调解。

（一）消费者撤回投诉的；

（二）当事人拒绝调解或者无正当理由不参加调解的；

（三）消费者在调解过程中就同一纠纷申请仲裁、提起诉讼的;

（四）双方当事人自行和解的；

（五）其他应当终止的。

特此告知。

年月曰（印章）

注：1・本告知书适用于有管辖权的工商行政管理部门或者其派出机构告知消费者权益争议当事人终止调解；

2.本告知书由有管辖权的工商行政管理部门加盖印章；工商行政管理部门派出机构以自己名义处理投诉的，使

用派出机构印章；

3・本告知书可以通过电话、短信、邮件、传真或者信函等便捷方式告知当事人。

消费者权益争议调解书

工商〔

投诉人：____________________电话：__________________________________

住址：______________________单位：__________________________________

委托代理人：__________________电话：_______________________________

被投诉人：____________________________________________________________

法定代表人（负责人）：_____________________电话：________________

地址（经营场所）：___________________________________________________

委托代理人：__________________电话：______________________________

投诉内容及投诉请求：_________________________________________________

根据《工商行政管理部门处理消费者投诉办法》有尖规定，本局

（所）组织双方当事人进行调解，双方自愿达成如下协议:

本调解书经双方当事人签字后生效。调解书生效后无法执行的，消费者可以按照法

律、法规的有矢规定向有尖部门申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。

投诉人（签名）：___________________

被投诉人（签名）：_________________

调解人（签名）：___________________

年月曰（印章）

注：1・本调解书适用于工商行政管理部门或者其派出机构组织消费者权益争议当事人进行调解并达成协议，需要制作调解

书的；

2.消费者权益争议当事人认为无需制作调解书的，经当事人同意，调解协议可以采取口头形式，工商行政管理

部门调解人员应当予以记录备查；

3.本调解书由组织调解的工商行政管理部门加盖印章；工商行政管理部门派出机构以自己名义组织调解的，使

用派出机构印章；

4.当事人委托他人处理投诉的，被委托人应当出具授权委托书以及身份证明。授权委托书应当载明委托事项、

权限和期限，并应当由消费者本人签名。

处理消费者投诉情况报告书

工商〔丨第号

工商行政管理局：我局（所）于年一月一日收到你局分送

的________尖于_______________________________________的投诉，依法

予以处理，现将处理情况报告如下：

（经办人：;联系电话：）

附：相尖材料份，共页。

年月曰（印章）

注：1・本报告书适用于处理消费者投诉的的工商行政管理部门或者其派岀机构向上级部门及其设立的12315消费者投

诉举报中心报告处理结果；

2.本报告书由有管辖权的工商行政管理部门加盖印章；工商行政管理部门派出机构以自己名义处理投诉的，使

用派出机构印章。

3.本报告书应当按照时限要求，通过电子文书或者纸质文书形式及时反馈。

消费者权益争议调解笔录

消费者投诉（举报）一次性告知书

一、投诉（举报）应提供的材料（在已告知事项后打厂，可补充，可附

页）：

①投诉（举报）书[]

②授权委托书[]

③其它相矢材[]:_______________________________________________

二、投诉（举报）人提供材料不齐全的，在投诉（举报）

人补齐材料后，由我单位自收到消费者投诉之日起7个工作

日内作出受理或者不受理的决定。

投诉（举报）人姓名：____________________

联系电话：_______________________________

联系地址：_______________________________

投诉（举报）来访时间：_____________年_______月______日

投诉（举报）来访事由：________________________________________

接待单位：_______________________________

接待人：_________________________________

联系电话：_______________________________

年月曰

（接待单位印章）

时间：年一月一日一时一分至一年一月一日一时一分地点：________________

调解员：__________________________________________________________________

投诉人：___________________________联系电话：__________________________

被诉人：___________________________联系电话：___________________________

调解员：_________与___________尖于____________________消费纠纷一案，

经当事人申请和本机尖审查，符合调解受理范围，现决定进行调解。在调解活动中，

各方当事人享有下列权利：1.自主决定接受、不接受或者终止调解；2.申请和案件有

利害尖系的调解员回避权；3.不受强迫，表达真实意愿，提出合理要求；4.自愿达成

调解协议；5.调解不能达成协议的，享有依法向有矢部门申请仲裁或者提起诉讼的权

利。

同时，纠纷当事人应如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料。请问当事人双方是

否听清楚？

投诉人：_______________________________________________________________

被诉人：_______________________________________________________________

调解员：当事人双方是否同意调解？

投诉人：_______________________________________________________________

被诉人：_______________________________________________________________

调解员：本次调解由________________担任调解员，是否需要申请回避？

投诉人：_______________________________________________________________

被诉人：_______________________________________________________________

调解员：现在调解幵始。

投诉人、委托代理人（签名）被

消费者权益争议调解笔录

诉人、委托代理人（签名）

调解员------------------------------------

第页，共页

（续页）

投诉人・委托代理人（签名）：________________________

被诉人、委托代理人（签名）：________________________

调解员（签名）：_____________________________________

第页，共页

（尾页）

调解员：经过调解，双方当事人自愿达成如下协议:

调解员：对以上协议内容，双方当事人有无异议？

投诉人：

被诉人：

调解员：根据双方当事人达成的上述协议内容制作调解书，当

按照约定履行自己的义务。

投诉人、委托代理人（签名）：________________________

被诉人、委托代理人（签名）：________________________

调解员（签名）：_____________________________________

第页，共页

当事人应

消费者投诉撤回书

工商〔丨第号

投诉方：电话：

住址：

委托代理人（须具有授权委托书）：_电话：

被诉方：

法定代表人（优责人）：电话：

住址：

委托代理人（须具有授权委托书）：_电话：

根据《工商行政管理部门处理消费者投诉办法》第二十四条规定，投诉方就

________________________________案件提出撤回投诉请求如下：

本撤回书经投诉方签字后生效。

投诉方（签名）：____________________________

承办单位经办人（签名）：___________________

年月曰（印章）

消费者举报登记表

登记单位：时间：性质：□商品类□服务类□其它编号:

举

报

人

名性别龄

被

举

报

人

十尔

言±总也

负；

存处奖报匡

报人-A

N

人

年月日办月日

字

经鞘韵

••

年

消费者举报转办通知书

工商〔

现将消费者___________矢于________________________________问题

的举报转给你单位调查核实，依法处理。请你单位按规定以书面形式：①告知举

报人是否立案的决定；②将调查处理结果反馈举报人；③将调查处理结果反馈我

单位。

经办人：________________;联系电话：_____________________°

附：相尖材料份，共页

日（印章）

消费者举报不予立案通知书

工商〔丨第号

年月曰（印章）

举报人

你于

月日举报的

消费者举报立案告知书

工商〔丨第号

年月曰（印章）

我局经审查决定不予立案。不予立案的理由：

举报人________________:____________________________________

你于___年_月_日举报的_________________________________问题,

消费者举报立案告知书

工商〔丨第号

年月曰（印章）

我局经审查决定立案调查。

特此告知。

消费者投诉举报案件督办通知书

工商〔丨第号

___________________工商行政管理局（所）：

本单位于_________年__________月_________日交你局（所）查

办的__________________________________________________一案'限你局

（所）在年月日之前将调查处理结果

上报本单位。

年月曰（印章）

授权委托书

兹委托_________________为投诉方口被诉方□代理人:

姓名：________________________________

工作单位：___________________________

通讯地址：___________________________

联系电话：___________________________

代理权限：___________________________________________________

委托人（签名或盖章）：

年月曰

（代理人身份证复印件粘贴处）

鉴定委托书

本局在处理消费者投诉举报案件过程中，需要对下列物品进行鉴定。特委托你单

位进行鉴定。

送检物品名称规格（型号）单位数量备注

委托鉴定的要求

鉴定结论应有鉴定人员签名，并加盖单位印章后函告本

年月曰（印章）