补发英文

真理大學中、英文學位證書補發申請表（正面）

申請日期：年月日

姓名學號

□男

性別□女

英文姓名

（須與『護照』相同，申請中文學位證書者，本

項免填寫）身分證號

通訊處□□口聯絡電話

申請原因

□遺失（請續填右列具結書）

□污損（請繳回原證作廢）

□其他

具結書

本人原持有學位證書遺失屬實，

日後如有持用該證書所衍生之一切爭

議，概有本人自行負責。

具結人簽章：

畢業資料

□大學部

□碩士班

□博士班

學系畢業年月民國年月

是否具備右列資格□輔系系別名稱：

（若無免勾選）□雙主修系別名稱：

領件方式

□親自到校領件【攜帶本人身分證正本】

□委託他人領件【受託人請攜帶委託書及個人身分證正本】

□通訊申請【請附貼妥郵資之回郵信封】

領件時填寫校對並簽名：日期：

說明：1.須繳交申請人身分證影本（補發中文學位證書必備）、護照影本（補發英文學位證

書必備，另須加具身分證影本）、近三個月兩吋彩色照片一張，至總務處出納組繳交工本

費新台幣50元，檢同收據至教務處註冊組辦理，約3個工作天取件。（資料請黏貼於背

面）

2.通訊申請者請備齊資料、回郵信封（黏妥掛號郵資至少35元）、補發費用（請購買

郵政匯票，抬頭：真理大學出納組）後一併郵寄。

3.申請之證明書僅發給乙份，女口須多份，請自行影印後連同正本交至本校秘書室文書組蓋

印。

以下由註冊組承辦人員填寫--------------

補發證明書字號民國年月日（）教畢字第號

原學位證書號碼

民國年月日（）真大字第號

碩

學位名稱□碩士□學士

資料請黏貼於背面

真理大學中、英文學位證書補發申請表（背面）

請黏貼照片

請黏貼身分證影本正面請黏貼身分證影本背面

護照影本黏貼處