differentiated

1

2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结

节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：

分化型甲状腺癌131I治疗新进展

林岩松1，李 娇1,2

1.中国医学科学院北京协和医院核医学科，北京100730；

2.青岛大学附属医院肿瘤科，青岛山东266021

［摘要］ 近年来，分化型甲状腺癌

(differentiatedthyroidcarcinoma

，

DTC)

的发病率呈逐年上升趋势。美

国甲状腺学会

(AmericanThyroidAssociation

，

ATA)

于

2006

年制定了《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指

南》，以规范甲状腺结节和

DTC

的诊断和治疗。

2009

年

ATA

对该指南进行了首次更新

(

《

2009

版指南》

)

，近几

年有关甲状腺结节的诊断评估及处置和

DTC

手术、术后131I

治疗等研究取得了长足进展，

ATA

于

2015

年再次更新

了指南

(

《

2015

版指南》

)

。该文重点针对《

2015

版指南》的131I

治疗相关更新内容进行解读。

［关键词］

2015

年

ATA

指南；分化型甲状腺癌；131I

治疗；研究进展

DOI:10.3969/.1007-3969.2016.01.001

中图分类号：

R739.63

文献标志码：

A

文章编号：

1007-3639(2016)01-0001-12

Theinterpretationof2015AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforAdultPatients

withThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCarcinoma:Newprogressinradioactiveiodine

therapyofdifferentiatedthyroidcarcinomaLINYansong1,LIJiao1,2(mentofNuclear

Medicine,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineAcademyofMedicalSciences,Beijing

100730,China;mentofOncology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266003,

ShandongProvince,China)

Correspondenceto:LINYansongE-mail:linys@

［

Abstract

］

Recently,themorbidityofdifferentiatedthyroidcarcinoma(DTC)an

ThyroidAssociation(ATA)publishedthemanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesandDTCin2006

林岩松，北京协和医院主任医师、教授，中国医学科学院博

士生导师，北京协和医院核医学科副主任，兼任中国临床肿

瘤学会(CSCO)甲状腺癌专业委员会主任委员、中华医学会核

医学分会治疗学组副组长、国际原子能机构IAEARAS6074

项目中国区协调员。围绕分化型甲状腺癌病因探讨和131I靶向

治疗前评估等进行系列研究，以第一或通信作者发表相关论

著40余篇，其中SCI收录文章15篇，其创新性内容被业界最

高影响因子杂志JNuclMed录用并得到优先发表，为131I治疗

甲状腺疾病增加了来自中国的循证医学证据。

《

中国癌症杂志

》2016年第26卷第1期

CHINAONCOLOGY2016Vol.26No.1

基金项目：国家自然科学基金(81571714)；卫生行业科研专项(201202012)。

通信作者：林岩松

E-mail:linys@

2

林岩松，等. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展

放射性131I

治疗作为分化型甲状腺癌

(differentiatedthyroidcarcinoma

，

DTC)

术后重

要的治疗手段之一，在降低患者复发率，改

善生存方面起到了显著的作用。针对

DTC

术后

131I

治疗前的评估、指征把握、剂量决策、治

疗前准备及治疗后随访等，

2009

年美国甲状腺

学会

(AmericanThyroidAssociation

，

ATA)

发布

的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指

南》

(

简称《

2009

版指南》

)

已经做出较为全面

的阐述和指导，并且首次全面引入了

DTC

术后

复发风险分层系统以完善术后评估体系，这对

于131I

治疗指征的把握具有重要的指导作用；

同时提出建立

DTC

的动态危险度评估的概念，

以适时调整

DTC

的分期和复发风险度分层，修

订后续的随访和治疗方案。随着近几年大量相

关研究成果相继发表，有关

DTC

术后131I

治疗

的决策以及随访监测取得了长足进展，美国

ATA于

2015

年再次适时针对相关热点部分更新

了指南，以期为临床治疗决策提供更全面的循

证医学证据。本文重点针对

2015

年美国ATA发

布的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治

指南》

(

简称《

2015

版指南》

)

中有关

DTC

术后

131I

治疗前的评估、指征把握、剂量决策、治

疗前准备及治疗后随访等部分的更新内容进行

解读。

1 DTC的术后评估

甲状腺乳头状癌

(papillarythyroid

carcinoma

，

PTC)

、甲状腺滤泡癌

(follicular

thyroidcarcinoma

，

FTC)

以及

Hurthle

细胞肿瘤由

于在一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的

功能，如钠碘转运体

(sodium/iodidesymporter

，

NIS)

的表达及摄碘的能力、分泌甲状腺球蛋白

(thyroglobulin

，

Tg)

的能力、依赖于促甲状腺激

素

(thyroid

-

stimulatinghormone

，

TSH)

生长的方

guidelineswasupdatedforthefirsttimein2009anditsrenewed

versionwascompletedin2015badontheconsiderableprogressthathadbeenmadeinthefieldssuchasdiagnostic

asssmentandmanagementofthyroidnodules,

articletriedtointerprettheupdatedcontentsaboutradioactiveiodinetherapyforDTCin2015versionoftheguidelines.

［

Keywords

］

2015versionofAmericanThyroidAssociationGuidelines;Differentiatedthyroidcarcinoma

；

Radioactiveiodinetherapy

；

Rearchprogress

式等，因此这类肿瘤被称为

DTC［

1

］。多数

DTC

分化较好，侵袭性低，

10

年生存率较高，但部

分组织学亚型，如

PTC

的实性亚型、弥漫硬化

型、广泛浸润型

FTC

及低分化型甲状腺癌易发

生血管侵犯甚至远处转移，复发率及死亡率均

较高。

DTC

的治疗手段包括手术、术后选择性

131I

治疗、

TSH

抑制治疗及局部放化疗、靶向治

疗等。其中131I

治疗作为

DTC

术后重要的辅助治

疗方法，在清除残余甲状腺及辅助治疗潜在微

小残留癌灶甚至远处转移病灶等方面发挥重要

作用，而131I

治疗决策主要是基于术后评估。

1.1 DTC术后死亡风险评估——TNM分期

美国癌症联合委员会

(AmericanJoint

CommitteeonCancer

，

AJCC)

与国际抗癌联盟

(UnionforInternationalCancerControl

，

UICC)

联合制定的

TNM

分期系统一直被《成人甲状腺

结节与分化型甲状腺癌诊治指南》推荐用于评

估

DTC

患者的术后死亡风险，《

2009

版指南》

及《

2015

版指南》均肯定了其对预后的预测

作用和诊疗的指导作用，推荐根据

TNM

分期

制定个体化的术后治疗及随访方案，该分期亦

有助于医疗专业人员准确掌握并与患者交流病

情［

2-3

］。由于该分期主要基于肿瘤局部及远处

的侵袭程度

(

癌灶大小及腺外侵犯程度

pT

，淋

巴结转移

pN

，远处转移

pM)

，《

2015

版指南》

特别强调了规范术后病理报告对准确分期及术

后治疗决策制定的重要性。同时，也指出了目

前

TNM

分期系统的不足之处，该系统未能将

病理组织类型、

BARFV600E和端粒酶反转录酶

(telomerarevertranscripta

，

TERT)

等分子

特征、远处转移部位及数目、转移病灶功能状

态

(

如碘或葡萄糖代谢情况

)

及初始治疗的有效性

等与肿瘤死亡相关的因素纳入评估范畴［

4

］。

除了局部及远处侵袭程度外，年龄也是

《

中国癌症杂志

》2016

年第

26

卷第

1

期

3

TNM

分期系统评估死亡风险的权重因素之一。

Jonklaas

等［

5

］的研究提示，年龄较大的女性

DTC

患者预后较差主要是由于女性的性激素水

平变化所致，并认为

55

岁以上患者的疾病特异

性生存期

(diaspecificsurvival

，

DSS)

不会

受到性别的影响。其他研究亦显示

DTC

死亡风

险是随着患者年龄的增长而呈逐渐连续升高趋

势，并不存在特异性的年龄界值可对预后进行

明确的分层［

6-7

］。基于此，《

2015

版指南》对

目前

DTC

的

TNM

分期将

45

岁作为界值提出了质

疑，但由于尚缺乏随机性前瞻研究的证据而未

对其进行更新。

1.2 DTC术后复发风险评估

随着超声等影像学诊断技术的进步以及对

甲状腺体检的重视，更多的

DTC

患者得到了早

期诊断及治疗。

DTC

具有侵袭性较低的特征，

使得肿瘤死亡风险仅为

0.5/10

万［

8-9

］。因此，研

究者对于

DTC

预后的关注由死亡风险逐渐转向

复发风险。鉴于

TNM

分期系统不足以预测其复

发风险，《

2009

版指南》首次提出了复发风险

分层的概念，根据术中病理特征如病灶残留程

度、病理亚型、包膜及血管侵犯、淋巴结转移

及术后刺激性

Tg(stimulatedthyroglobulin

，

sTg)

水平和131I

治疗后全身显像

(post-treatmentwhole

bodyscan

，

RxWBS)

等权重因素将患者的复发风

险分为低、中、高危三层

(

表

1)［

2

］。这一分层系

统使得核医学科医师开始从复发风险分层角度

来对

DTC

患者进行131I

治疗。

近年来，大量研究发现，肿瘤大小、淋巴

结转移特征、血管侵犯程度及分子病理特征等

均是预测

DTC

复发的重要因素。因此，《

2015

版指南》对影响复发风险分层的权重因素进行

了修正和补充。

1.2.1 肿瘤大小对DTC复发风险的影响

研究显示，对于癌灶局限于腺内的患者，

其复发率随着肿瘤直径的增大和病灶的增多呈

上升趋势。例如肿瘤直径小于

1cm

的微小癌中

单灶与多灶者复发率分别为

1%

~

2%

和

4%

~

6%

，

而

2

~

4cm

及

4cm

以上者复发率分别为

5%

~

6%

和

8%

~

10%［

10-12

］。据此，《

2015

版指南》细化了

低中危分层肿瘤直径的界定

(

表

1)

。

1.2.2 颈部淋巴结转移侵犯程度对DTC复发风

险的影响

《

2009

版指南》将术中发现颈部淋巴结转

移且无癌灶残留证据的患者列入中危复发风险

分层。近来研究显示，转移淋巴结的数目、大

小及结外侵犯等因素也显著影响疾病的复发。

Wu

等［

13

］和

Park

等［

14

］证实淋巴结转移数目

是预后的独立预测因素之一，超过

3

个淋巴结

转移者的无复发生存率显著低于

3

个者

(89.2%

vs98.5%)

。

DTC

患者局部复发率随着淋巴结

转移数目的增多及受累直径的增大而逐渐增

高［

15-16

］。此外，淋巴结外受累也是

DTC

患者

疾病复发的独立预测因素之一

(HR=12.597)

，其

10

年复发率最高可达

38%［

13,17

］。基于以上证

据，《

2015

版指南》将转移淋巴结的数目、受

累直径及结外侵犯作为权重因素纳入复发风险

分层体系

(

表

1)

。这一更新内容对手术及术后详

实的病理报告提出了更高的要求，同时有助于

临床医师更明确地制定个体化术后治疗及随诊

方案，既能有效地降低复发及死亡风险，又能

避免过度治疗。

1.2.3 血管侵犯对DTC复发风险的影响

血管侵犯与

FTC

的复发、远处转移及肿瘤

相关死亡显著相关。对于

PTC

，伴有血管侵犯

者的复发率亦显著高于无侵犯者

(16%

～

30%vs

3%

～

15%)［

18-20

］。《

2009

版指南》将所有伴血

管侵犯的

DTC

患者均纳入中危复发风险分层。

而近期研究发现，

FTC

患者的复发及死亡风险

随着血管侵犯的程度及范围的扩大呈显著上升

趋势。受累血管数目较少

(

小于

4

个

)

且局限于血

管内者复发率低于

5%［

21-22

］；而血管累及病灶

大于

4

个或侵犯至血管外者复发率高达

30%

～

55%［

22-24

］。这提示广泛的血管侵犯对于

FTC

预

后的预测作用不容忽视。基于此，《

2015

版指

南》将血管侵犯程度纳入复发分层体系

(

表

1)

，

强调对于合并广泛血管侵犯的

FTC

患者应积极

地进行131I

治疗，以期尽早降低其潜在复发及转

移风险。

4

表1 2009年与2015年ATA指南复发风险分层对比及不同临床病理特征DTC患者经初始治疗后的复发率

Tab.1Comparisonofrecurrenceriskstratificationin2009and2015ATAguidelinesandtherecurrencerateofDTCpatientswith

differentclinicopathologicalcharacteristicsafterinitialtreatment

Recurrencerisk

stratification

Updatedcontentsofrecurrenceriskstratification

RecurrencerateofDTCpatientswithdifferent

clinicopathologicalcharacteristics

2009ATAguideline

Updatedcontentsin2015ATA

guideline

ClinicopathologicalcharacteristicsRecurrencerate

ATAlowriskWithallofthefollowing:

AddedcontentsofPTCbadon

2009ATAguideline:

UnifocalPTMC

;

Intrathyroidal

encapsulated,FV-PTC

;

Intrathyroidal

unifocalPTMCBARFV600Emutated

;

Intrathyroidal,

＜

4cm

，

BARFwildtype

1%-2%

Nolocalordistantmetastas

ClinicalN

0

or

≤

5pathologicN

1micrometastas(

＜

0.2cmin

largestdimension)

pN

1

withoutextranodalextension,

≤

3

LNinvolved

2%

Allmacroscopictumorhadbeen

rected

Intrathyroidal,encapsulated

follicularvariantofpapillary

thyroidcancer

MinimallyinvasiveFTC2%-3%

Notumorinvasionofloco-

regionaltissuesorstructures

Intrathyroidal,papillary

microcarcinoma,unifocalor

multifocal,includingBRAFV600E

mutated(ifknown)

MultifocalPMC4%-6%

Thetumordidnothave

aggressivehistologyorvascular

invasion

Addedcontentsofwell

differentiatedFTC:

IntrathyroidalPTC

，

2-4cm

；

pN

1

,

≤

5

LNinvolved

；

pN

1

,allLN

＜

0.2cm

5%

If131Iwasgiven,therewereno

RAIavidmetastaticfocioutside

thethyroidbedonthefirstpost-

treatmentwhole-bodyRAIscan

Intrathyroidal,welldifferentiated

FTCwithcapsularinvasion

andnoorminimal(

＜

4foci)

vascularinvasion

pT

3

,minorETE3%-8%

IntermediateriskWithanyofthefollowing:

AddedcontentsofPTCbadon

2009ATAguideline:

IntrathyroidalPTC,

＜

4cm

，

BARFV600E

mutated

10%

Microscopicinvasionoftumor

intotheperithyroidalsofttissues

atinitialsurgery

ClinicalN

1

or

＞

5pathologicN

1withallinvolvedLN

＜

3cmin

largestdimension

pN

1

,

＞

5LNinvolved

；

cN

1

20%

Tumorwithaggressivehistology

orvascularinvasion

Intrathyroid,PTC,primary

tumor1-4cm,BRAFV600E

mutated(ifknown)

PTC,vascularinvasion15%-30%

CervicalLNmetastasor131I

uptakeoutsidethethyroidbedon

theRxWBSdoneafterthyroid

remnantablation

Multifocalpapillary

microcarcinomawith

extrathyroidalextensionand

BRAFV600Emutated(ifknown)

PTC,extrathroidal,BARFV600Emutated10%-40%

ATAhighriskWithanyofthefollowing:

AddedcontentsofPTCbadon

2009ATAguidelines:

pN

1

,anyLN

＞

3cmpN

1

30%

Macroscopictumorinvasion

PathologicN

1

withany

metastaticLN

≥

3cminlargest

dimension

PTC,

＞

1cm

，

TERTmutated±

BARFV600Emutated

＞

40%

Incompletetumorrection

FTCwithextensivevascular

invasion(

＞

4fociofvascular

invasion)

pN

1

withextranodalextension,

＞

3LN

involved

40%

Distantmetastas,andpossibly-pT

4a

,grossETE30%-40%

Thyroglobulinemiaoutof

proportiontowhatisenonthe

posttreatmentscan

-FTC,extensivevascularinvasion30%-55%

PTC:Papillarythyroidcarcinoma;PTMC:Papillarythyroidmicrocarcinoma;FTC:Follicularthyroidcarcinoma;FV-PTC;Follicularvariantof

papillarythyroidcancer;LN:Lymphnode;ETE:Extrathyroidalextension;RAI:Radioactiveiodine

林岩松，等. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展

《

中国癌症杂志

》2016

年第

26

卷第

1

期

5

1.2.4

BARFV

600

E等基因表达蛋白的分子特征对

DTC复发风险的影响

近年来，关于

BARFV600E、

TERT

等分子特

征与

DTC

侵袭性及预后关系的研究日渐深入。

其中，

BRAFV600E基因是目前研究最多的

PTC

特

异性癌基因之一。研究发现，

BRAFV600E基因突

变不仅通过异常激活

MAPK

信号转导通路，参

与

PTC

的发生、发展［

25-26

］，而且与

PTC

的多灶

性、包膜侵犯、淋巴结转移、较晚的

TNM

分期

等侵袭性病理特征以及复发、肿瘤相关死亡密

切相关［

27-30

］；但仍有研究认为，

BRAFV600E突

变预测复发的灵敏度

(65%)

及阳性预测值

(25%)

较低，尚不足以作为独立因素纳入复发风险

评估体系［

27

］。目前，《

2015

版指南》仅将

BRAFV600E基因突变与肿瘤大小、腺外侵犯等特

征相结合纳入术后复发风险评估体系

(

表

1)

。

除了

BRAFV600E基因，

TP53

和

TERT

也是目

前较为关注的与

DTC

不良预后相关的分子标志

物。如

TERT

基因突变是

DTC

肿瘤相关死亡的独

立预测因子

(HR=10.35)

，且与

BRAFV600E突变同

时存在时疾病复发率更高［

31

］。但因证据相对

较少，《

2015

版指南》暂时未将其纳入复发风

险评估系统。

1.3 动态评估治疗反应

TNM

分期及复发风险分层指导后续的131I

治疗及

TSH

抑制治疗方案主要基于术前、术中

及术后短期内获得的实时临床病理特征资料而

进行的单时点静态评估。但我们更应考虑到伴

随疾病自然转归及其对后续治疗所做出的不同

反应，患者的复发及肿瘤相关死亡风险在不断

地发生变化。因此，建立连续动态危险度评估

模式，根据随访过程中获得的新数据实时修正

DTC

的分期及复发危险度分层，将更有助于修

订后续的随访和治疗方案，对患者实施个体化

治疗。

由于缺乏相关研究的支持，《

2009

版指

南》虽提出了动态危险度评估的概念，但未能

系统地制定动态评估的标准及方法。

2010

年，

Tuttle

等［

32

］根据甲状腺全切术及首次131I

治疗

后随访获得血清学［

Tg

及Tg抗体

(thyroglobulin

antibody

，

TgAb)

］及影像学

(

颈部超声、胸部

CT

及诊断性全身显像

(diagnosticwholebody

scan

，

DxWBS)

等数据对患者疾病状态进行实

时评估，并将其分为

3

种不同的治疗反应，即

“疗效满意”

(excellentrespon

，

ER)

、“疗

效尚可”

(acceptablerespon

，

AR)

和“疗效不

满意”

(incompleterespon

，

IR)

。其中，

ER

即

血清学和影像学检查均无疾病存在证据，而

IR

即血清学和

(

或

)

影像学随访检查结果中有病灶

存在的证据，提示疾病持续或复发

(

表

2)

。该动

态评估方法最初仅用于评估初始治疗

(

甲状腺

全切术及首次131I

治疗

)

后随访

2

年之内的疾病状

态，后经

Vaisman

等［

33

］的完善和修订，将临床

转归情况分类由原来的

3

种治疗反应细化为

4

种

治疗反应：

ER

、“疗效不确切”

(indeterminate

respon

，

IDR)

、“

IR(

血清学

)”(biochemical

incompleterespon

，

BIR)

、“

IR(

影像学

)

”

(structuralincompleterespon

，

SIR)

，且可用

于描述初始治疗后任一时间点的临床转归情况

(

表

3)

。

表2 甲状腺全切术及初始131I治疗后DTC患者治疗反应(Tuttle)

Tab.2Respontototalthyroidectomyandinitial131ItherapyinDTCpatients(Tuttle)

Type

Respon

Excellentrespon(ER)

Allthefollowing

：

Acceptablerespon(AR)

Anyofthefollowing

：

Incompleterespon(IR)

Anyofthefollowing

：

1SuppresdandstimulatedTg<1ng/mL

SuppresdTg<1ng/mLandstimulated

Tg

≥

1and<10ng/mL

SuppresdTg

≥

1ng/mLor

stimulatedTg

≥

10ng/mL

2NeckUSwithoutevidenceofdia

NeckUSwithnonspecificchangesorstable

subcentimeterlymphnodes

RisingTgvalues

3

Cross-ctionaland/ornuclearmedicine

imagingnegative(ifperformed)

Cross-ctionaland/ornuclearmedicine

imagingwithnon-specificchanges,although

notcompletelynormal

Persistentornewlyidentifieddiaoncross-

ctionaland/ornuclearmedicineimaging

Tg:Thyroglobulin;US:Ultrasonography

6

《

2015

版指南》将上述

4

种治疗反应纳入作

为初始治疗后的动态危险度评估标准，用以实

时监测疾病转归情况，及时调整

DTC

风险分层

及后续的随访和治疗方案。鉴于

ER

患者的复发

率仅

1%

～

4%

，肿瘤相关死亡风险不足

1%

，应

适当降低其随访强度及频率，放宽

TSH

抑制治

疗目标。

IDR

患者在随访过程中

15%

～

20%

出现

结构性病变，但死亡风险小于

1%

，应定期监测

血清

Tg

水平，对可疑恶变的非特异性病灶可行

结构或功能性显像甚至病理活检。

BIR

患者出现

结构性病变的概率为

20%

，死亡风险小于

1%

，

其中的血清

Tg

水平稳定或呈下降趋势者可继续

TSH

抑制治疗并定期随访；而血清

Tg

或

TgAb

水平上升者应立即行相应检查或准备后续相关

治疗。

SIR

患者

50%

～

85%

呈疾病持续状态，局

部转移者死亡风险为

11%

，远处转移者死亡率

高达

50%

，应根据病灶的部位、大小、生长速

度、摄碘或

FDG

的能力及病理特征选择再次治

疗或随访观察。

2 131I治疗指征

《

2015

版指南》明确了131I

治疗作为

DTC

重

要的术后辅助治疗手段的

3

个概念：

⑴清甲治疗

(remnantablation)

：清除手术

残留的甲状腺组织，以便于在随访过程中通过

血清

Tg

水平或131I

全身显像

(wholebodyscan

，

WBS)

监测病情进展，利于对

DTC

进行再分期。

⑵辅助治疗

(adjuvanttherapy)

：探测并清除

术后潜在的微小残留癌灶，以降低复发及肿瘤

相关死亡风险。

⑶清灶治疗

(therapy)

：治疗无法手术切除

的局部或远处转移病灶，以改善疾病相关生存

率及无病生存率。

2.1 TNM分期及复发风险分层的作用

131I

治疗决策制定主要基于

TNM

分期及术后

复发风险分层，《

2009

版指南》强烈推荐伴有

远处转移

(M

1

)

、肉眼可见甲状腺外侵犯

(T

4

)

及病

灶直径大于

4cm(T

3

)

者行131I

治疗；而对癌灶小

于

1cm

、局限于甲状腺内且不伴其他高危因素

者

(T

1a

N

0

M

0

)

不推荐行131I

治疗，其他患者是否可

从131I

治疗中获益仍存在争议。《

2015

版指南》

通过回顾近年有关不同复发风险分层患者经131I

治疗获益的研究，在131I

治疗适应证中，对高危

分层患者强烈推荐131I

治疗；对中危分层患者推

荐131I

治疗，但因其中有镜下甲状腺外侵犯但癌

灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不

伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的

中危患者经131I

治疗后未能改善总体预后，不建

议行131I

治疗；对低危分层患者，不推荐行131I

治疗。在《

2009

版指南》中，对中危人群中淋

巴结受累小于等于

5

个

(

无节外侵犯、累及小于

0.2cm)

者，已不再推荐行131I

治疗。但若从便于

通过监测血清

Tg

水平及

WBS

后续随访的角度来

看，可行131I

清甲治疗。

2.2 术后刺激性Tg(post-surgicalTg，ps-Tg)水

平在131I治疗前评估中的作用

ps-Tg

水平是指术后未服或停服

L-

甲状腺

素

4(levo-thyroxine4

，

LT4)

后

TSH

升高

(

大于

30μIU/mL)

状态下测定的血清

Tg

水平，其水平

高低与肿瘤的术后残留情况以及初始治疗后疾

病的缓解、持续及复发密切相关。因此，除了

表3 DTC患者经甲状腺全切术及初始131I治疗后危险度分层动态评估标准(2015ATA指南)

Tab.3Dynamicevaluationcriteriaofriskstratificationaftertotalthyroidectomyandinitial131ItherapyinDTCpatients(2015ATA

guideline)

CharacteristicsExcellentrespon(ER)Indeterminaterespon(IDR)

Biochemicalincomplete

respon(BIR)

Structuralincompleterespon

(SIR)

ImagingNegativeimaging

Non-specificfindingsonimaging

studies;faintuptakeinthyroidbedon

RAIscanning

Negativeimaging

Structuralorfunctional

evidenceofdia

Serological

EithersuppresdTg

<0.2ng/mLorTSH

stimulatedTg<1ng/mL

Non-stimulatedTgdetectable,but

lessthan1ng/mL;stimulatedTg

detectable,butlessthan10ng/mLor

Tgantibodiesstableordecliningin

theabnceofstructuralor

functionaldia

SuppresdTg>1ng/mLor

stimulatedTg>10ng/mLor

risingTgAblevels

AnyTglevel+/-TgAb

Tg:Thyroglobulin;TgAb:Thyroglobulinantibody;TSH:Thyroidstimulatedhormone;RAI:Radioactiveiodine

林岩松，等. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展

《

中国癌症杂志

》2016

年第

26

卷第

1

期

7

病理特征外，《

2009

版指南》也将

ps-Tg

水平

作为131I

治疗前风险评估及指导治疗决策的指标

之一。

研究显示，低水平的

ps-Tg

预示着较低的复

发率及较好的预后，

ps-Tg

小于等于

1ng/mL

的

中、低危患者行131I

清甲治疗与否不会对复发率

造成影响，可直接过渡到

TSH

抑制治疗［

34-35

］。

对于甲状腺全切术后

T

1b

/T

2

N

0

或淋巴结转移数

目＜

5

个的

N

1a

PTC

患者，若

ps-Tg

小于

1ng/mL

(

无

TgAb

干扰

)

且

DxWBS

中无甲状腺床外摄碘组

织，可直接过渡到

TSH

抑制治疗，无需行131I

清

甲治疗［

36

］。在预测疾病持续或复发时，

ps-Tg

水平的最佳诊断界值点介于

20

～

30ng/mL

之

间［

37-39

］，且

ps-Tg

大于

10ng/mL

时，

RxWBS

发

现摄碘性远处转移病灶的可能性增加［

40

］。本

课题组一项研究显示，

ps-Tg

预测远处转移的最

佳界值为

52.75μg/L［

41

］。可疑升高的

ps-Tg

水平

也被作为权重因素纳入高危复发风险分层，并

被指南推荐行131I

清灶治疗。

基于

ps-Tg

与疾病状态和预后间的研究进

展，《

2015

版指南》仍强调高

ps-Tg

水平在131I

治疗前风险评估中的重要性，用以指导131I

治疗

决策的合理制定，但未将低

ps-Tg

的因素纳入131I

治疗与否的权重。由于受到残余甲状腺组织、

血清

TSH

及

TgAb

水平等因素的影响，目前尚无

明确的最佳

ps-Tg

界值点用以指导131I

治疗决策。

ps-Tg

亦尚未作为独立的术后风险评估因素，仅

用于与肿瘤病理特征及颈部超声、

WBS

等影像

学手段相结合来评估患者的疾病状态及预后，

以制定出合理的治疗方案。

应指出，在分析

ps-Tg

的临床应用价值时，

如何避免残余甲状腺组织及血清

TSH

、

TgAb

水

平等对检测结果的影响及理想的

ps-Tg

水平判断

界值等问题仍需要进一步探讨。而有关

ps-Tg

水

平与

DTC

患者初始治疗后疾病状态和预后的关

系仍需大宗前瞻性临床研究探索。

2.3 颈部超声在131I治疗前评估中的作用

在131I

治疗前评估疾病状态及预后方面，

《

2015

版指南》提出颈部超声与

ps-Tg

水平检测

相结合较单独检测

ps-Tg

水平具有更高的预测价

值。回顾性研究显示，

ps-Tg

小于

2ng/mL

时的

低、中、高危患者经手术及131I

治疗后复发的阴

性预测值分别为

98.4%

、

94.1%

和

50.0%

，而联

合颈部超声后中、高危患者复发的阴性预测值

分别升至

97.2%

和

100%［

42-43

］。提示颈部超声是

131I

治疗前不可或缺的实时评估手段，是对以肿

瘤侵袭性特征及血清学检查为主的术后风险评

估体系的有力补充。

2.4 DxWBS在131I治疗前评估中的作用

DxWBS

可用于了解是否存在摄碘病灶并协

助计算131I

治疗剂量。《

2009

版指南》提出诊断

性低剂量131I

可能抑制正常甲状腺组织或摄碘病

灶对治疗剂量131I

的摄取，导致“顿抑”效应而

影响治疗效果。除了采用123I

替代131I

行

DxWBS

以防止“顿抑”效应外，近几年仍有研究进一

步探索诊断性131I

剂量对131I

清甲效果的影响。

截至目前，关于降低诊断性131I

剂量是否可以

减少甚至避免

DxWBS

的“顿抑”效应仍存在

争议［

44-46

］。但是，

DxWBS

在131I

治疗前评估中

的作用不容忽视。据报道，术后

DxWBS

可改

变

25%

~

53%DTC

患者的临床诊疗决策［

47-49

］。

据此《

2015

版指南》提出，通过采用低剂量

131I(1

~

3mCi)

或替代应用123I

行

DxWBS

，可减轻

甚至避免

DxWBS

对131I

清甲治疗效果的“顿抑”

效应等不良影响。

2.5 分子病理特征在131I治疗前评估中的作用

病灶具备摄碘能力是决定131I

治疗疗效的

前提条件。已有研究显示，

BRAFV600E基因突

变这一分子特征与甲状腺滤泡上皮细胞

NIS

的

表达下调及其摄碘能力下降有关［

50

］。

Elii

等［

51

］对

T

1a

N

0

M

0

的低危

PTC

患者的研究亦提示

BRAFV600E突变患者预后相对较差。目前尚缺乏

大样本随机对照研究以及远处转移性中、高危

患者的研究证据支持，《2015版指南》虽然首

次提出了

BRAFV600E基因特征对131I

治疗决策的

潜在指导作用，但尚未常规推荐131I

治疗前对

BRAFV600E基因的检测。

3 131I治疗前的准备

131I

治疗前应首先评估甲状腺是否近全切除

以及是否存在可手术切除的病灶，若残余甲状

8

腺或转移病灶无法再次手术切除或患者自身状

态差、伴有手术禁忌证，方可行131I

治疗，否则

应首选手术。采用131I

治疗前低碘饮食

1

～

2

周，

并于治疗前等待期内避免使用含碘造影剂及含

碘药物，以保证131I

可至残余甲状腺组织或肿瘤

病灶。

131I

治疗前应升高

TSH

水平至

30mIU/L

以

上，以促进甲状腺滤泡上皮细胞或

DTC

肿瘤细

胞的细胞膜上表达

NIS

对131I

的摄取。升高

TSH

水

平的方法有两种：术后不服或停服

TSH

和给予

外源性重组人促甲状腺激素

(recombinanthuman

thyroid

-

stimulatinghormone

，

rhTSH)

。《

2015

版

指南》推荐停服

TSH

的时间较《

2009

版指南》

稍有延长，即术后停服

LT43

～

4

周或采用

LT3

替

代治疗至少

4

周后再停服至少

2

周。关于

TSH

升

高水平与131I

治疗后长期临床转归的关系仍存在

争议，目前仍无法确定能改善

DTC

预后的最佳

TSH

水平。此外，对于外源性注射

rhTSH

的指

征，由于经济等原因，《

2009

版指南》仅推荐

因基础疾病不能耐受甲状腺功能减退状态或停

用

LT4

后

TSH

无法升高者使用。近几年多项研究

显示，对于分期为

T

3

N

0

/N

x

M

0

的中低危患者群，

131I

治疗前注射

rhTSH

者不仅可取得与停服

LT4

患

者同样较好的临床转归，且能避免后者导致的

甲状腺功能减退等不适，使得患者在围治疗期

的生活质量得到显著改善［

52-55

］。因此，《

2015

版指南》推荐该部分患者注射

rhTSH

辅助131I

治

疗。由于缺乏可靠的临床数据的支持，《

2015

版指南》暂未对

rhTSH

辅助高危患者的131I

治疗

作出明确推荐。

4 131I清甲治疗剂量

《

2009

版指南》推荐低危患者131I

清甲治疗

剂量为

30

～

100mCi

，而对于伴有可疑或已证实

的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型

(

高细胞

型和柱状细胞型等

)

等

DTC

患者，131I

清甲治疗推

荐剂量为

100

～

200mCi

。

近期的

7

项研究比较了131I

剂量

(30

～

60mCi

vs100mCi)

对低、中危患者清甲效果及长期临

床转归的影响，证实低剂量131I

治疗的清甲成

功率均不低于高剂量者，且两种剂量治疗的复

发率及肿瘤相关死亡率之间差异无统计学意

义［

53-54

，

56-60

］。部分研究提示，高剂量组患者出

现颈部肿胀、放射性唾液腺炎等短期不良反应

的概率有所增高。基于以上研究，为了减少不

必要的辐射损伤，避免过度治疗问题，《

2015

版指南》推荐采用

30mCi

进行中、低危患者的

清甲治疗。

对于伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或

高侵袭性组织学亚型

(

高细胞型、柱状细胞型

等

)

但无远处转移的中、高危患者，通过分析

近期多项相关研究发现，没有证据证实增加治

疗剂量可明显改善该部分患者的临床转归，因

此，《

2015

版指南》推荐131I

辅助治疗剂量为

150mCi

。

5 131I治疗后随访

131I

治疗后应第

3

天开始

TSH

抑制治疗并定期

随访，通过监测血清学如

Tg

、

TgAb

水平变化及

影像学检查如颈部超声、

DxWBS

、胸部

CT

甚至

PET/CT

等指标实时动态评估，以利于

DTC

再分

期和及时修订治疗及随诊方案。通过总结归纳

近几年的最新研究成果，《

2015

版指南》进一

步对

DTC

术后及131I

治疗后的随访进行了补充和

完善。

5.1 血清Tg水平在随访中的应用

血清抑制性

Tg

：针对不同复发风险分层的

患者，进一步给出了更加细致的随访方案，即

高危复发风险患者应更频繁地监测抑制性

Tg

以便尽早发现疾病进展，及时制定再次治疗方

案；而对于达到

ER

的中、低危患者，建议其随

访间隔时间可延长至

12

~

24

个月。

血清刺激性

Tg(sTg)

：血清

sTg

是指随访过

程中停服

LT4

至

TSH

大于

30mIU/L

时测得的血

清

Tg

水平。与

ps-Tg

相同，血清

sTg

对疾病的缓

解、复发及持续状态具有预测价值，且较抑

制性

Tg

，能更敏感地发现潜在病灶的存在。

《

2009

版指南》仅推荐初始治疗后

12

个月对低

危患者首次进行血清

sTg

的监测。而《

2015

版指

南》将患者范围扩大至中、低危人群，且推荐

首次监测时间为初始治疗后

6

～

18

个月，但考虑

甲状腺功能减退引起的不适症状，不建议该部

林岩松，等. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展

《

中国癌症杂志

》2016

年第

26

卷第

1

期

9

分患者反复停服

LT4

复查

sTg

。对于初始治疗后

因

IDR

、

BIR

或

SIR

而再次治疗的

DTC

患者，为

了继续动态评估其治疗反应，推荐对抑制性及

刺激性的

Tg

水平的再次评估。

5.2 DxWBS在随访中的应用

《

2009

版指南》推荐中、高危患者在初

始治疗后

6

～

12

个月停服

LT4

或注射

rhTSH

，当

TSH

升至

30mIU/L

后行

DxWBS

，以评估残余甲

状腺是否清除完全和

(

或)转移病灶是否缩小或

消失。《

2015

版指南》仅推荐具有高危侵袭特

征的中、高危患者于初始治疗后

6

～

12

个月行

DxWBS

，而对于治疗评估达到

ER

的中、低危患

者不推荐行

DxWBS

。

5.3 Tg(+)131I(－)患者的治疗原则

Tg(+)131I(

－

)

是指甲状腺已完全清除的患

者，

sTg

可疑升高或呈升高趋势，但

DxWBS

未

发现转移病灶，这提示疾病存在复发或转移的

可能。《2015版指南》根据不同方法刺激下的

sTg

升高的水平将此类患者分为两类：

⑴停服

LT4

所致的

sTg

小于

10ng/mL

或应用

rhTSH

所致的

sTg

小于

5ng/mL

。根据《

2015

版指

南》，仍建议此类患者继续行

TSH

抑制治疗，

并密切随访。

⑵停服

LT4

所致的

sTg

大于

10ng/mL

或应

用

rhTSH

所致的

sTg

大于

5ng/mL

或

Tg

水平持续

升高。对于该部分患者，《

2015

版指南》亦推

荐行18F-FDGPET/CT

进一步明确病灶或直接行

100

~

200mCi

的经验性131I

治疗，但若

RxWBS

仍为阴性，《

2015

版指南》将其归为碘难治性

DTC

的范畴，需终止131I

治疗，然后选择化疗或

靶向治疗、放射治疗等其他治疗方法。

5.4 随访中出现局部或远处转移患者的治疗

原则

对于随访过程中出现的局部或远处转移病

灶，手术仍是首选的治疗方法。仅对于无法手

术切除的摄碘病灶推荐131I

治疗。

有关131I

治疗在局部复发性或远处转移的

DTC

患者中的应用，最关键的前提是病灶的摄

碘能力。对于

DxWBS

发现的局部转移淋巴结

或气管、食管转移病灶，131I

治疗可作为治疗方

法之一于再次术前或术后凭经验施行。但是，

目前仍缺乏随机对照临床试验证实局部转移病

灶经131I

治疗后，可获得更好的预后。有关复发

性、转移性的

DTC

患者的131I

治疗剂量，由于

缺乏足够的数据支持，对于最优计算方法仍无

明确的推荐。但基于近期的研究，《

2015

版指

南》对于经验性治疗中组织的最大耐受剂量上

限由此前的

200mCi

降低为

150mCi

，超过该剂

量的131I

治疗同样禁用于

70

岁以上的

DTC

患者。

有关远处转移的131I

治疗原则因病灶部位、

摄碘能力等的不同而存在差异。肺部转移病灶

对131I

治疗的摄取及反应较好，《

2015

版指南》

仍推荐肺转移患者行131I

治疗，并且对于病灶逐

渐缩小或减少的患者，每隔

6

~

12

个月再次施行

治疗。经验性治疗剂量推荐为

100

~

200mCi

，

并且《

2015

版指南》中强调对于

70

岁以上患者

的剂量为

100

～

150mCi

。骨转移灶虽然不能经

131I

治疗治愈，但是病灶摄碘的骨转移患者仍可

通过131I

治疗改善生存，故《

2015

版指南》推荐

该部分患者行131I

治疗，且推荐治疗剂量仍为

100

~

200mCi

。

《

2015

版指南》首次提出了

BRAFV600E、

TERT

和

Ras

等分子特征在远处转移

DTC

患者

对治疗的反应、预后方面的预测作用以及对

分子靶向治疗的指导作用。目前有研究发现

摄碘较好的转移病灶

Ras

基因突变率较高，然

而

Ras

基因突变患者并未被证实可获得更好的

131I

治疗疗效［

61

］。《

2015

版指南》中未叙述有

关

BRAFV600E突变与远处转移患者预后之间的

关系。

Yang

等［

62

］的一项研究发现，

BRAFV600E

突变组的远处转移灶摄碘率明显低于野生组

(15.8%vs94.4%)

，且经131I

治疗后突变组患者更

易出现血清学进展

(

血清

Tg

水平无明显下降甚至

出现升高

)

。这表明

BRAFV600E突变患者更容易出

现远处转移病灶不摄碘的特征，且经131I

治疗后

疗效较差，提示

BRAFV600E基因突变这一分子特

征有望在评估高危人群远处转移灶摄碘特征方

面起到预测作用，这将有助于在131I

治疗前预判

断远处转移灶的碘难治性可能，为尽早地诱导

分化治疗干预或及时地终止不必要的131I

治疗争

10

取时间。由于目前缺乏足够的数据支持，基因

突变检测仍主要用于研究阶段而未推荐常规用

于临床。

综合近

5

年的循证证据，《

2015

版指南》主

要在以下方面对131I

治疗部分进行更新：①在复

发风险分层中纳入了淋巴结转移特征、基因特

征等权重因素；②重视131I

治疗在不同风险分层

DTC

患者的获益并审慎作出相关推荐；③在中

低危人群更强调用最小的辐射剂量达到131I

清甲

甚至辅助治疗的目的；④综合血清学及影像学

动态评估提出新的治疗反应体系；⑤强调动态

评估的概念及其对实时动态风险分层及后续治

疗和随访策略的影响。

应指出，任何指南都会受到检索文献范

围、时效性甚至区域医疗保险制度等多种因素

的影响。因此，更提倡用“扬弃”的观点辩证

看待其相关推荐意见。同时还应看到，在这样

一部包容性极强的国际指南中，来自中国核医

学领域研究的证据仍相对较少，提示这仍将是

中国学者今后的努力方向。

［参 考 文 献］

［1］林岩松,张 彬,梁智勇,等.复发转移性分化型甲状腺癌

诊治共识［J］.中国癌症杂志,2015,25(7):481-496.

［2］AMERICANTHYROIDASSOCIATION(ATA)

GUIDELINESTASKFORCEONTHYROIDNODULESAND

DIFFERENTIATEDTHYROIDCANCER,COOPERDS,

DOHERTYGM,dAmericanThyroidAssociation

managementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesand

differentiatedthyroidcancer［J］.Thyroid,2009,19(11):

1167-214.

［3］HAUGENBR,ALEXANDEREK,BIBLEKC,etal.2015

AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesfor

adultpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroid

cancer［J］.Thyroid,2015.［Epubaheadofprint］.

［4］MELOM,DAROCHAAG,VINAGREJ,

promotermutationsareamajorindicatorofpooroutcomein

differentiatedthyroidcarcinomas［J］.JClinEndocrinol

Metab,2014,99(5):754-765.

［5］JONKLAASJ,NOGUERAS-GONZALEZG,MUNSELLM,et

actofageandgenderonpapillarythyroidcancer

survival［J］.JClinEndocrinolMetab,2012,97(6):878-

887.

［6］BISCHOFFLA,CURRYJ,AHMEDI,eage45

appropriateforupstagingwell-differentiatedpapillarythyroid

cancer?［J］.EndocrPract,2013,19(6):995-997.

［7］GANLYI,NIXONIJ,WANGLY,alfrom

differentiatedthyroidcancer:Whathasagegottodowithit?

［J］Thyroid,2015,25(10):1106-1114.

［8］ncerStatisticsFactsheets:

ThyroidCancer.［EB/OL］./statfacts/

html/,2015-10-08.

［9］DAVIESL,singincidenceofthyroid

cancerintheUnitedStates,1973-2002［J］.JAMA,2006,

295(18):2164-2167.

［10］mentoflow-riskdifferentiated

thyroidcancer［J］.EndocrPract,2007,13(5):498-512.

［11］ROTIE,DEGLIUBERTIEC,BONDANELLIM,etal.

Thyroidpapillarymicrocarcinoma:adescriptiveandmeta-

analysisstudy［J］.EurJEndocrinol,2008,159(6):659-

673.

［12］ITOY,KUDOT,KIHARAM,sisoflow-risk

papillarythyroidcarcinomapatients:itsrelationshipwiththe

sizeofprimarytumors［J］.EndocrJ,2012,59(2):119-125.

［13］WUMH,SHENWT,GOSNELLJ,stic

significanceofextranodalextensionofregionallymph

nodemetastasisinpapillarythyroidcancer［J］.Head

Neck,2015,37(9):1336-1343.

［14］PARKYM,WANGSG,LEEJC,aticlymph

nodestatusinthecentralcompartmentofpapillarythyroid

carcinoma:Aprognosticfactoroflocoregionalrecurrence

［J］.HeadNeck,2015,13［Epubaheadofprint］.doi:

10.1002/hed.24186.

［15］RANDOLPHGW,DUHQY,HELLERKS,

prognosticsignificanceofnodalmetastasfrompapillary

thyroidcarcinomacanbestratifiedbadonthesizeand

numberofmetastaticlymphnodes,aswellastheprence

ofextranodalextension［J］.Thyroid,2012,22(11):1144-

1152.

［16］LEEJ,SONGY,sticsignificanceofthe

numberofmetastaticlymphnodestostratifytheriskof

recurrence［J］.WorldJSurg,2014,38(4):858-862.

［17］LANGOM,FLIEDERD,ARRANGOIZR,odal

extensionofmetastaticpapillarythyroidcarcinoma:correlation

withbiochemicalendpoints,nodalpersistence,andsystemic

diaprogression［J］.Thyroid,2013,23(9):1099-1105.

［18］FALVOL,CATANIAA,D’ANDREAV,stic

importanceofhistologicvascularinvasioninpapillarythyroid

carcinoma［J］.AnnSurg,2005,241(4):640-646.

［19］GARDNERRE,TUTTLERM,BURMANKD,etal.

Prognosticimportanceofvascularinvasioninpapillarythyroid

carcinoma［J］.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2000,

126(3):309-312.

［20］NISHIDAT,KATAYAMAS,

clinicopathologicalsignificanceofhistologicvascularinvasion

indifferentiatedthyroidcarcinoma［J］.AmJSurg,2002,

183(1):80-86.

林岩松，等. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展

《

中国癌症杂志

》2016

年第

26

卷第

1

期

11

［21］LANGW,CHORITZH,ctorsin

spectivefollow-upstudy

coveringa14-yearperiodwithemphasisonmorphological

findings［J］.AmJSurgPathol,1986,10(4):246-255.

［22］HUANGCC,HSUEHC,LIUFH,sticand

therapeuticstrategiesforminimallyandwidelyinvasive

follicularthyroidcarcinomas［J］.SurgOncol,2011,20(1):

1-6.

［23］O

’

NEILLCJ,VAUGHANL,LEAROYDDL,etal.

Managementoffollicularthyroidcarcinomashouldbe

individualidbadondegreeofcapsularandvascular

invasion［J］.EurJSurgOncol,2011,37(2):181-185.

［24］SUGINOK,ITOK,NAGAHAMAM,sisand

prognosticfactorsfordistantmetastasandtumormortalityin

follicularthyroidcarcinoma［J］.Thyroid,2011,21(7):751-

757.

［25］WANPT,GARNRTTMJ,ROESM,ismof

activationoftheRAF-ERKsignalingpathwaybyoncogenic

mutationsofB-RAF［J］.Cell,2004,116(6):855-867.

［26］dcarcinoma:molecularpathways

andtherapeutictargets［J］.ModPahtol,2008,21(Supp2):

37-43.

［27］TUFANORP,TEIXEIRAGV,BISHOPJ,

mutationinpapillarythyroidcanceranditsvalueintailoring

initialtreatment:asystematicreviewandmeta-analysis［J］.

Medicine(Baltimore),2012,91(5):274-286.

［28］LIUX,YANK,LINX,ociationbetween

BRAFV

600

EmutationandpathologicalfeaturesinPTC［J］.

EurArchOtorhinolaryngol,2014,271(11):3041-3052.

［29］ELISEIR,VIOLAD,TORREGROSSAL,

BRAFV

600

Emutationisanindependent,poorprognosticfactor

fortheoutcomeofpatientswithlow-riskintrathyroidpapillary

thyroidcarcinoma:single-institutionresultsfromalarge

cohortstudy［J］.JClinEndocrinolMetab,2012,97(12):

4390-4398.

［30］PRESCOTTJD,SADOWPM,HODINRA,etal.

BRAFV

600

E

statusaddsincrementalvaluetocurrentriskclassification

systemsinpredictingpapillarythyroidcarcinomarecurrence

［J］.Surgery,2012,152(6):984-990.

［31］XINGM,LIUR,LIUX,etal.

BRAFV

600

Eand

TERT

promoter

mutationscooperativelyidentifythemostaggressivepapillary

thyroidcancerwithhighestrecurrence［J］.JClinOncol,

2014,32(25):2718-2726.

［32］TUTTLERM,TALAH,SHAHJ,tingrisk

ofrecurrenceindifferentiatedthyroidcanceraftertotal

thyroidectomyandradioactiveiodineremnantablation:

usingrespontotherapyvariablestomodifytheinitialrisk

estimatespredictedbythenewAmericanThyroidAssociation

stagingsystem［J］.Thyroid,2010,20(12):1341-1349.

［33］VAISMANF,SHAHAA,FISHS,ltherapywith

eitherthyroidlobectomyortotalthyroidectomywithout

radioactiveiodineremnantablationisassociatedwithvery

lowratesofstructuraldiarecurrenceinproperlylected

patientswithdifferentiatedthyroidcancer［J］.Clin

Endocrinol(Oxf),2011,75(1):112-119.

［34］ROSARIOPW,MINEIROFILHOAF,PRATESBS,etal.

Postoperativestimulatedthyroglobulinoflessthan1ng/mL

asacriteriontosparelow-riskpatientswithpapillarythyroid

cancerfromradioactiveiodineablation［J］.Thyroid,2012,

22(11):1140-1143.

［35］IBRAHIMPASICT,NIXONIJ,PALMERFL,etal.

Undetectablethyroglobulinaftertotalthyroidectomyin

patientswithlow-andintermediate-riskpapillarythyroid

cancer--isthereaneedforradioactiveiodinetherapy?［J］.

Surgery,2012,152(6):1096-1105.

［36］NATIONALCOMPREHENSIVECANCERNETWORK.

NCCNGuidelinesVersion1.2013thyroidcarcinoma［EB/

OL］./professionals/physician_gls/pdf/

,2015-01-06.

［37］HALLFT,BEASLEYNJ,ESKISJ,tivevalueof

rumthyroglobulinaftersurgeryforthyroidcarcinoma［J］.

Laryngoscope,2003,113(1):77-81.

［38］HEEMSTRAKA,LIUYY,STOKKELM,

thyroglobulinconcentrationspredictdia-freeremission

anddeathindifferentiatedthyroidcarcinoma［J］.Clin

Endocrinol(Oxf),2007,66(1):58-64.

［39］RONGAG,FILESIM,VENTRONIG,fthefirst

rumthyroglobulinlevelaftertotalthyroidectomyforthe

diagnosisofmetastasfromdifferentiatedthyroidcarcinoma

［J］.EurJNuclMed,1999,26(11):1448-1452.

［40］DEROS

Á

RIOPW,GUIMAR

Ã

ESVC,MAIAFF,et

lobulinbeforeablationandcorrelationwith

posttreatmentscanning［J］.Laryngoscope,2005,115(2):

264-267.

［41］李田军,林岩松,梁军,等.131I治疗前刺激性Tg对乳头状

甲状腺癌远处转移的预测价值［J］.中华核医学与分子

影像杂志,2012,32(3):189-191.

［42］LEEJI,CHUNGYJ,CHOBY,erative-

stimulatedrumthyroglobulinmeasuredatthetimeof131I

ablationisufulforthepredictionofdiastatusinpatients

withdifferentiatedthyroidcarcinoma［J］.Surgery,2013,

153(5):828-835.

［43］LEPOUTRE-LUSSEYC,MADDAHD,GOLMARDJL,et

-operativeneckultrasoundandriskstratificationin

differentiatedthyroidcancerpatientswithinitiallymphnode

involvement［J］.EurJEndocrinol,2014,170(6):837-846.

［44］VERKOOIJENRB,VERBURGFA,VANISSELTJW,

cessrateofI-131ablationindifferentiated

thyroidcancer:comparisonofuptake-relatedandfixed-do

strategies［J］.EurJEndocrinol,2008,159(3):301-307.

［45］VERBURGFA,VERKOOIJENRB,STOKKELMP,et

cessof131Iablationinthyroidcancerpatientsis

significantlyreducedafteradiagnosticactivityof40MBq131I

［J］.Nuklearmedizin,2009,48(4):138-142.

12

［46］YAPBK,raffectinclinicaloutcome

usinglowpreablationdiagnostic131Iactivityindifferentiated

thyroidcancer:refutingthyroid-stunningeffect［J］.JClin

EndocrinolMetab,2014,99(7):2433-2440.

［47］CHENMK,YASREBIM,SAMIIJ,lityofI-123

pre-therapyscaninI-131radioiodinetherapyforthyroid

cancer［J］.Thyroid,2012,22(3):304-309.

［48］VANNOSTRANDD,AIKENM,ATKINSF,lity

ofradioiodinescanspriortoiodine131ablationinpatients

withwell-differentiatedthyroidcancer［J］.Thyroid,2009,

19(8):849-855.

［49］AVRAMAM,FIGLM,FREYKA,ation131I

scanswithSPECT/CTinpostoperativethyroidcancerpatients:

whatistheimpactonstaging?［J］.JClinEndocrinolMetab,

2013,98(3):1163-1171.

［50］VERKOOIJENRB,VERBURGFA,VANISSELTJW,

cessrateofI-131ablationindifferentiated

thyroidcancer:comparisonofuptake-relatedandfixed-do

strategies［J］.EurJEndocrinol,2008,159(3):301-307.

［51］ELISEIR,VIOLAD,TORREGROSSAL,

BRAFV

600

Emutationisanindependent,poorprognosticfactor

fortheoutcomeofpatientswithlow-riskintrathyroidpapillary

thyroidcarcinoma:single-institutionresultsfromalarge

cohortstudy［J］.JClinEndocrinolMetab,2012,97(12):

4390-4398.

［52］LEEJ,YUNMJ,NAMKH,yoflifeand

effectivenesscomparisonsofthyroxinewithdrawal,

triiodothyroninewithdrawal,andrecombinantthyroid-

stimulatinghormoneadministrationforlow-doradioiodine

remnantablationofdifferentiatedthyroidcarcinoma［J］.

Thyroid,2010,20(2):173-179.

［53］MALLICKU,HARMERC,YAPB,onwithlow-

doradioiodineandthyrotropinalfainthyroidcancer［J］.

NEnglJMed,2012,366(18):1674-1685.

［54］SCHLUMBERGERM,CATARGIB,BORGETI,etal.

Strategiesofradioiodineablationinpatientswithlow-risk

thyroidcancer［J］.NEnglJMed,2012,366(18):1663-

1673.

［55］TUJ,WANGS,HUOZ,inanthuman

thyrotropin-aidedversusthyroidhormonewithdrawal-aided

radioiodinetreatmentfordifferentiatedthyroidcancerafter

totalthyroidectomy:ameta-analysis［J］.RadiotherOncol,

2014,110(1):25-33.

［56］FALLAHIB,BEIKID,TAKAVARA,sushigh

radioiodinedoinpostoperativeablationofresidualthyroid

tissueinpatientswithdifferentiatedthyroidcarcinoma:alarge

randomizedclinicaltrial［J］.NuclMedCommun,2012,

33(3):275-282.

［57］MAENPAAHO,HEIKKONENJ,VAALAVIRTAL,etal.

dioiodineactivitytoablatethethyroidafter

thyroidectomyforcancer:arandomizedstudy［J］.PLoS

One,2008,3(4):e1885.

［58］PILLIT,BRIANZONIE,CAPOCCETTIF,rison

of1850(50mCi)and3700MBq(100mCi)131-iodine

administereddosforrecombinantthyrotropin-stimulated

postoperativethyroidremnantablationindifferentiatedthyroid

cancer［J］.JClinEndocrinolMetab,2007,92(9):3542-

3546.

［59］ZAMANMU,TOORR,KAMALS,mized

clinicaltrialcomparing50mCiand100mCiofiodine-131

forablationofdifferentiatedthyroidcancers［J］.JPakMed

Assoc,2006,56(8):353-356.

［60］KUKULSKAA,KRAJEWSKAJ,GAWKOWSKA-

SUWINSKAM,odinethyroidremnantablation

inpatientswithdifferentiatedthyroidcarcinoma(DTC):

prospectivecomparisonoflong-termoutcomesoftreatment

with30,60and100mCi［J］.Thyroid,2010,3(1):9.

［61］SABRAMM,DOMINGUEZJM,GREWALRK,etal.

Clinicaloutcomesandmolecularprofileofdifferentiated

thyroidcancerswithradioiodine-aviddistantmetastas

［J］.JClinEndocrinolMetab,2013,98(5):829-836.

［62］YANGK,LIANGJ,LINY,etal.

BRAFV

600

Emutation

associatedwithnon-radioiodine-avidstatusindistant

metastaticpapillarythyroidcarcinoma［J］.ClinNuclMed,

2014,39(8):675-679.

（收稿日期：2015-12-08）

林岩松，等. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展

2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》

解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展

作者：林岩松，李娇，LINYansong，LIJiao

作者单位：林岩松,LINYansong(中国医学科学院北京协和医院核医学科,北京,100730)，李娇,LIJiao(中国医学科学

院北京协和医院核医学科，北京100730;青岛大学附属医院肿瘤科，青岛山东266021)

刊名：

中国癌症杂志

英文刊名：

年，卷(期)：2016(1)

引用本文格式：林岩松.李娇.2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化

型甲状腺癌131I治疗新进展[期刊论文]-中国癌症杂志2016(1)