血丑

主诉：发现面色苍白一月余。

现病史：患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊，当地医院发现患儿面色苍白，即给予血常规检查,

谓有“贫血”给于补血药服用，药名不详。服用两天后，因患儿不适而自行停药。近一周发现患儿面色苍白加重，

即来我院进一步检查。患儿无黑便、鼻血丑发病以来食欲差，经常哭闹，小便正常。

过去史：自生后至六个月经常腹泻。无“肝炎、结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手术及

创伤史。

个人史：第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养，未加辅食。按序进行预防接种。

家族史：父母体健，非近亲婚配。家中无类似病人。

体格检查:

T37C,P120次/分，R30次/分，BP11/8kPa,身高72cm,体重9kg

部：胸廓对称，轻度郝氏沟

姓名张XX

性别男

儿科病例

年龄10月

一般情况：神志清营养好面容苍白皮肤无黄染皮疹无瘀点瘀斑

浅表淋巴结：颈部可及两枚绿豆大小淋巴结腋窝未及腹股沟未及

部：前囱平，囱门大小1X1cm,眼脸苍白

瞳孔大小等大等圆

光反应存在，耳无溢脓

鼻无异常

腔：颊粘膜光滑

咽无充血，扁桃体大小（i、n、m）不肿大

部：软2、有抵抗

气管居中，

颈静脉怒张（有、无2）甲状腺不肿大

脏：望心前区无隆起触无震颤

叩心界不扩大

听无杂音

部：望呼吸稍促触两侧语颤对等

叩呈清音未闻及罗音

部：望平坦肝肋下2.5cm、质n,脾肋下未及。

叩鼓音听肠鸣音存在。

四肢脊柱：无畸形

肛门外生殖器：男性会阴，无异常

神经系统：膝反射存在

，克氏征（-）,布氏征（-），巴氏征（-）

实验室检查

血常规：WBC4.6X109/L，N0.46，L0.54，RBC3.04X1012/L，Hb62g/L，PLT154X109/L―MCV

（平均红细胞容积）74flMCH（平均红细胞血红蛋白量）22pgMCHC（平均红细胞血红

蛋白浓度）0.26

大便常规：黄软，余（-）小便常规：各项均正常

专科特殊检查（胸透等）

胸片：正常

心电图：窦性心动过速

骨髓：增生性贫血,

入院初步诊断:缺铁性贫血入院治疗过程:小儿生血糖浆lOmlBid

治疗2周后，Hgb84g/L，带上药回家继续治疗。

血液专科门诊随访。

出院诊断：缺铁性贫血

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编写模型

•病人自然情况

张XX,男，10月

•病人主诉

全套生化：均正常血清铁，6卩mol/L

发现面色苍黄1月余。

•医生诊疗思维要点

1、围绕该病人主诉,应如何进一步问诊？

2、根据主诉和所获取的病史资料,在既往史和个人史的询问中,应重点询问哪些

内容？为什么

3、根据所获得的病史,体检中应重点检查的部位,应注意哪些阳性体征？

4、根据以上病人资料,该病人须做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院

设备,患者经济等）,还可做哪些特殊检查？

5、综合病史、体检、实验室检查结果,诊断为哪些疾病？

6、该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么？

7、请列出治疗原则,开出医嘱及注意事项。

•参考答案和病人资料

答案1：应了解病人以下内容：

贫血的程度,有无出血情况及失血情况

资料1：面色苍白。无黑便，无鼻衄

答案2：应重点询问

①喂养史和添加辅食情况

②家族中有无类似病史

资料2：①母乳喂养，未及时添加辅食

②家族中无贫血患者

答案3：应重点检查的部位：

①贫血程度

②肝、脾、淋巴结肿大情况

③有无黄疸

资料3:①面色苍白，皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑

②浅表淋巴结未及，肝脾肋下未及

答案4：应做的实验室检查：

三大常规，血清铁，骨髓检查

资料4:①血常规：WBC4.6X109/LN0.46L0.54

RBC3.04X1012/LHb62g/L

plt154X109/LMCV71flMCH28pg

②血清铁：6umol/L

③骨髓检查：提示增生性贫血,

铁染色胞外铁（－），胞内铁（+）

答案5：应诊断为：缺铁性贫血

答案6：诊断依据及鉴别诊断

—诊断依据

①小细胞低色素性贫血

②血清铁：6umol/L(12.8—31.3umol/L)J

③骨髓检查：提示增生性贫血，铁染色胞外铁（-）

—鉴别诊断

①地中海贫血：有家族史，地区性比较明显。特殊面容，肝脾明显肿大。

血涂片可见靶形细胞及有核红细胞。

②肺含铁血黄素沉着症：表现为发作性苍白、无力、咳嗽，痰中可见血,

痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞。网织红细胞增高。X线胸片肺野中可见网

点状阴影。

③铁粒幼细胞性贫血：骨髓涂片中细胞外铁明显增加，血清铁增加，总铁

结合力降低。用铁治疗无效。

③慢性感染性贫血，多呈小细胞正色素性贫血，血清铁和铁结合力皆降低，

骨髓中铁粒幼细胞增多。铁治疗无反应。

⑤铅中毒：红细胞中可见嗜碱性点彩，血清中铅含量增高，红细胞和尿

中原卜啉明显增加

答案7：治疗原则

①纠正饮食习惯②补充铁剂（铁元素4-6mg/kg/d

硫酸亚铁25mg/kg/d)

③补充维生素C

医嘱：①力蜚能75mgqd

②维生素C0.1gtid

注意事项：①铁剂于早餐前一小时顿服，既可减少对胃粘膜的刺激，又有利于吸收。

②避免与大量牛奶或茶、咖啡同时服用，以免影响铁的吸收。

•综合评述

•思考题

1、如何观察铁剂治疗的疗效？

答案：治疗后的效应可见于服用铁剂12~24小时后，细胞内含铁的酶开始恢复，

烦躁等精神症状减轻，食欲增进等临床症状好转。36~48小时后，骨髓出现红细胞

系统增生现象。网织红细胞于用药48~96小时后开始上升，4~11

日达高峰。此时血红蛋白迅速上升，一般于治疗3~4周后贫血被纠正。随

着贫血纠正，临床症状逐渐消失，心脏杂音于2~3周后逐渐减轻，脾脏逐渐缩小。

2、缺铁通常经过哪几个阶段才发生贫血？

答案：1）铁减少期：此阶段体内储存铁已减少，但供给红细胞合成血红蛋白的铁

尚未减少；2）红细胞生成缺铁期：此期储存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁

亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；3）缺铁性贫血期：此期出现小细胞低

色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。

3、缺铁性贫血时血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度如何变化？

答案：血清铁降低、总铁结合力增高、转铁蛋白饱和度降低。

4、缺铁性贫血的病因？

答案：1）先天储存铁不足；2）铁摄入不足；3）生长发育快；4）铁的吸收障碍；

5）铁的丢失过多。