家庭经济情况及主要经济来源

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内蒙古大学创业学院学生家庭经济状况调查表

填写要求：

1、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的院纪处分；

2、各系要严格根据实际情况进行审核。

系专业年级学号填表日期：

性别出生年月民族政治面貌

家庭所在地省(自治区、直辖市)市县乡(镇)

家庭现住址邮政编码

身份证号码籍贯省〔市〕县〔市〕家庭

直

系

家

庭

成

年龄关系现在何处工作或学习每月工作收入〔元〕

家庭

〔区号〕

其他收入

生源类别：○城市○城镇○农村家庭月人均收入：元/月

学费金额：元/年

住宿费金额：元/年

主

要

社

会

关

系

年龄关系现在何处工作及职务每月总收入〔元〕家庭

与你家经

济联系或

供养情况

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家庭借贷款总额：元借贷来源：○亲戚朋友借款○私人贷款○银行贷款○其他

申请生源地信用助学贷款条件及要求：

1、具有中华人民共和国国籍；

2、老实守信，遵纪守法;

3、持有入学通知书〔或学生证〕；

4、学生本人如学前户籍、其父母〔或其他法定监护人〕户籍均在本县〔市、区〕；

5、家庭经济困难，所能获得的收入不足以支付在校期间完成学业所需的基本费用；

6、提供父母双方身份证复印件；

7、提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料〔如特殊情

况须另附证明，如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等〕；

8、承诺毕业后按还款协议准时归还贷款；

9、在新学期开始前，向家庭所在县〔市、区〕的学生资助管理中心申请，每年最高不超过6000元。

父

亲

︹

或

母

亲

︺

单

位

意

见

每月总收入：元〔包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农

民的农作物折算收入及务工收入等〕

简

述

家

庭

经

济

状

况

单位主管签章：

单位联系〔区号〕：单位盖章：

年月日

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家

庭

所

在

村

委

会

︹

或

居

委

会

︺

意

见

每月总收入：元〔包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农

民的农作物折算收入及务工收入等〕

简

述

家

庭

经

济

状

况

单位主管签章：

单位联系〔区号〕：单位盖章：

年月日

部

门

或

县

级

以

上

每月总收入：元〔包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农

民的农作物折算收入及务工收入等〕

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简

述

家

庭

经

济

状

况

单位主管签章：

单位联系〔区号〕：单位盖章：

年月日

说

明

1无特殊理由，以上三栏意见必须完整。各签章、联系必须完整。

2单位必须对资料的真实性负责。

3务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。

4务农人员没有工作单位的，“单位意见”一栏可为空白。

困难原因填写说明：

1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。

2、各系在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在对应的栏

上划×。

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此列栏目由学生本人划定(困难原因及代码)补充说明

此列由系审核

划定〔代码〕

□1、孤儿，无固定经济来源及无任何亲友资助

□2、孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难

□3、残疾，且无固定经济来源

□4、单亲，且无固定经济来源

□5、军烈属家庭子女，且无固定经济来源

限

选

一

项

□1

□2

□3

□4

□5

□6、父母双双失业，且无正常经济来源

□7、父母一方失业，另一方收入严重不足以维持正常学习和生活

□8、遭遇自然灾害，家庭收入严重下降，不足以维持正常学习和生活的

□9、父母双方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的

□10、父母一方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的

限

选

一

项

□6

□7

□8

□9

□10

□11、父亲因患重病而完全丧失劳动能力〔需长期治疗〕

□12、父亲因患病而丧失部分劳动能力〔因此导致正常收入减少〕

□13、父亲因年迈〔残疾〕而丧失全部劳动能力

□14、父亲因年迈〔残疾〕而丧失部分劳动能力〔因此导致正常收入减少〕

□15、父亲〔健康〕无固定收入且收入低下〔因下岗等〕

限

选

一

项

□11

□12

□13

□14

□15

□16、母亲因患重病而完全丧失劳动能力〔需长期治疗〕

□17、母亲因患病而丧失部分劳动能力〔因此导致正常收入减少〕

□18、母亲因年迈〔残疾〕而丧失全部劳动能力

□19、母亲因年迈〔残疾〕而丧失部分劳动能力〔因此导致正常收入减少〕

□20、母亲〔健康〕无固定收入且收入低下〔因下岗等〕

限

选

一

项

□16

□17

□18

□19

□20

□21.家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)

□22、加中成员〔除父母〕年迈〔65岁以上，几乎无任何收入〕

□23、家庭人口多(5口或5口以上)，但劳动力少(低于或等于20%)

可

多

选

□21

□22

□23

□24、本人患重病〔正在治疗，需医院诊断书〕

□25.本人意外致残〔需医院诊断书〕

限选

一项

□24

□25

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□26、家居老少边山穷地区或农村特困户或城市低保家庭(需低保证明)，家庭收入，

严重不足以支付基本的学习和生活费用

□27、家庭个体经营者破产负债

限选

一项

□26

□27

□28.其他原因：学生

填写

□28

学

生

本

人

在

校

生

活

情

况

何时获哪类奖〔助〕学金

及等级〔金额〕

何时受过学院

的困难补助及

金额

是否已办理国家生源地信用助

学贷款及办理的时间和金额

家庭及亲戚月平均供应款每月消费额

参加勤工助学情况及其他收入

适合勤工助学

的特长

该

生

家

庭

经

是否特困生〔标准按家庭人均月生活费不足150元

计〕

辅导员〔班主任〕签名：

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济

情

况

及

生

活

情

况

是否普困生

年月日

系

意

见

主管领导签名：盖章：

年月日

学

工

部

意

见

主管领导签名：盖章：

年月日

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学

院

意

见

主管领导签名：盖章：

年月日