医疗纠纷协议书

医疗纠纷私了协议书

甲方：__________

地址：__________联系电话：__________

乙方：__________性别：__________

年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

甲乙双方就患者(身份证号码：)于____年____月____日因诊断____在甲方门

诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，

自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、

二、甲方同意一次性补偿乙方人民币____元，并全免乙方在我院____年____

月____日至____年____月____日之间行相应处理的费用人民币____元医疗费用。

三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷

的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医

疗纠纷即告终结。

四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的____元人民币补偿款之后，

此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三

方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违

约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的____元人民

币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。

七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

甲方：__________(盖章)乙方：__________(盖

章)(签字)(患者本人)

____年____月____日____年____月____日

见证人：(签字)

____年____月____日

医疗纠纷私了协议书（二）

甲方：__________医院

乙方(患方)：__________

患者基本情况：

姓名：__________性别：____年龄：__________住址：__________

住院号：__________

调解人：__________律师事务所律师：__________

患者____于____年____月____日在甲方住院,诊断为：⑴____⑵____。住院

____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为____是甲方造成的。

甲方认为_____________________________________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解

决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生

活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰

金等共计____元。

三、赔偿款给付时间：__________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医

院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，

应向对方支付违约金____元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执

一份，报____卫生局一份。

甲方：__________

乙方：__________

调解人：__________律师事务所

律师：__________

____年____月____日

医疗纠纷私了协议书（三）

甲方：

地址：

法定代表人(主要负责人)：

委托代理人：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号：

家庭住址：

委托代理人：

身份证号：

家庭住址：

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，

在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：(单间

租房协议书)

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾贰万伍仟元整，

分三次给付。第一次、第二次、第三次、双方纠纷一次性解决，今后互不追究医

疗纠纷协议书医疗纠纷协议书。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医

疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同

意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方

不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担医疗纠纷协议书合同范本。

六、本协议一式____份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：__________乙方：__________

____年____月____日____年____月____日

医疗纠纷私了协议书（四）

甲方：__________医院

乙方：__________(患者或其家属)

鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处住

院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、

乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，

达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条补偿项目及计算方法;

甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：

交通费：

住院伙食补助费：

残疾赔偿金：

死亡赔偿金：

后续治疗费：

残疾辅助器具费：

精神损害赔偿金：

其他：

第二条甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协

议第一条定的'款项;

第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题

引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，

否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利

的依据;

第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章

之日起效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

医疗纠纷私了协议书（五）

甲方：__________(医疗机构)

乙方：__________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下

达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：住址：

身份证号：住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：元;

2、误工费：元;

3、住院伙食补助费：元;

4、陪护费：元;

5、残疾生活补助费：元;

6、残疾用具费：元;

7、丧葬费：元;

8、被抚养人生活费：元;

9、交通费：元;

10、住宿费：元;

11、精神损害抚慰金：元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：元(不超过____人)

合计：元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：__________乙方：__________

代理人：__________代理人：__________

日期：__________日期：__________

见证人：

日期：

医疗纠纷私了协议书（六）

医院名称：__________医院(甲方)

医院负责人：__________

亡者继承人(乙方)：

乙方代理人：

协议地点：

亡者____于____年____月____因病在甲方处住院，于____年____月____日突

然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该

争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法

律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：__________(￥____万元)，

包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被

抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条

规定的剩余款项____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，

乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起

的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则

乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依

据。

第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及

乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理

人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性

承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿

甲方。

医方负责人签字：

医院签章：乙方签字：乙方代理签字：签注日期：____年____月____日

医疗纠纷私了协议书（七）

甲方：__________医院

乙方(患方)：__________

患者基本情况：

姓名：__________性别：____年龄：__________住址：__________

住院号：__________

调解人：__________律师事务所律师：__________

患者____于____年____月____日在甲方住院,诊断为：⑴____⑵____。住院

____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为____是甲方造成的。

甲方认为_____________________________________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的.原因和责任的情况下，自行协商

解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生

活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰

金等共计____元。

三、赔偿款给付时间：__________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医

院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，

应向对方支付违约金____元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执

一份，报____卫生局一份。

甲方：__________

乙方：__________

调解人：__________律师事务所

律师：__________

____年____月____日

医疗纠纷私了协议书（八）

甲方：__________医院

乙方：__________(患者或其家属)

鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处住

院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、

乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法

律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

____市____年度职工平均工资：____元。

____市____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：(分项列举，略)

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第

二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题

引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，

否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利

的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并

公证)之日起生效。

甲方：__________医院乙方：__________

代表：__________

日期：____年____月____日日期：____年____月____

日

医疗纠纷私了协议书（九）

甲方：__________地址：

____________________联系电话：__________

乙方：__________性别：__________年

龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码□患者本人、□法定

监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：甲乙双方就患者(身份证号码：)于____

年____月____日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为

甲方：__________

地址：__________联系电话：__________

乙方：__________性别：__________

年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

甲乙双方就患者(身份证号码：)于____年____月____日因诊断____在甲方门

诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，

自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、

二、甲方同意一次性补偿乙方人民币____元，并全免乙方在我院____年____

月____日至____年____月____日之间行相应处理的费用人民币____元医疗费用。

三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷

的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医

疗纠纷即告终结。

四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的____元人民币补偿款之后，

此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三

方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违

约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的____元人民

币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。

七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

甲方：__________(盖章)乙方：__________(盖

章)(签字)(患者本人)

____年____月____日____年____月____日

见证人：(签字)

____年____月____日

医疗纠纷私了协议书（十）

甲方：__________医院

乙方：__________

鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治

疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本

着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，

经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市____年度职工平均工资：____元。

____市____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议

第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引

起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否

则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利

的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并

公证)之日起生效。

甲方：__________医院乙方代表：__________

日期：__________日期：__________