会诊单

三基三严专项培训“医疗质量管理核心制度”考题答案

姓名：科室：成绩:

一、问答题：

1、医疗质量管理核心制度有哪十三项?

1.首诊负责制2。三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度4.

手术前讨论制度5。死亡病例讨论制度6。危重症抢救制度7。

会诊制度8.查对制度9。病历书写基本规范10。值班、交接

班制度11。医疗技术准入制度12。分级护理制度13。医疗

机构病历管理制度。

2、根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理

条例》等法规规定,患者或者其家属及其代人在患者出院后持

相关证明，可否在医院病案室复印病历?如可复印,只能复

印病历的那些内容？

门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、

体温单、医嘱单、化验单(检验报告)医学影像检查资料、特

殊检查(治疗)允许书、手术允许书、手术及麻醉记录单、病

理报告、护理记录、出院记录.

3、完整病历中那些部份属于主观病历?那些部份属于客

观病历？

主观:病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病

历讨论记录、死亡病历讨论记录。

客观：入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像

检查资料、特殊检查(治疗)允许书、手术允许书、手术及麻

醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

二、填空题：

首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病

人，特殊是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转

院等工作负责到底.

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的

详细记录外,对诊断已明确的病人应积极治疗或者收住院治疗；

对诊断尚未明确的病人应边对症治疗,边及时请上级医师会

诊或者邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。

3、三级医师查房制度中科主任、主任医师(副主任医师)

应每周查房1-2次,应由主治医师、总住院医师、住院医师、

护士长和有关人员参加。

4、三级医师查房制度中的科主任、主任医师(副主任

医师)查房目的是为了解决疑难病例、审查新入院及危

重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗

方法及参加全科会诊。

5、主治医师查房应每日查房一次,应有本病房总住院医

师、住院医师或者进修医师、实习医生、责任护士参加.

6、住院医师查房应对所管的病人每日至少查房二

次，普通要求上下班前各巡视一次和晚查房一次，重

危病人和新入院病人重点查房并增加巡视次数，发现

病情变化及时处理。

7、凡遇到疑难病例，由科主任或者主治医

师

主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，

争取及早明确诊断，并提出治疗方案。

8、对诊断有争议或者治疗确有难度的病人可提交医教

部组织会诊或者全院病例讨论,以确定诊疗措施.

9、术前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症

(或者禁忌症)、手术方案前评估准备情况；术中或者术

后可能发生的意外情况及对策。防止医疗差错、事故，

提高医疗安全性。

10、凡死亡病例，普通应在病人死亡后一周内组

织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论.已进行尸检病

人的病例讨论,待尸检病理报告后进行，但普通不超过2

周。

11、死亡病例讨论由科主任主持,医护和有关

人员参加，必要时，医教部派人参加。死亡病例讨论必须

设专门记录本记录，并摘要记入记

入病历。

12、死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原

因⑵诊断是否正确(3)治疗护理是否恰当及

时。(4)从中吸取那些经验教训。(5)今后的努力方向。

13、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困

难时，应及时请示上级医师或者院领导，迅

速

予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清

晰、完整，并准确记录时间.医护人员要密切合作，

口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。新入院或者

病情突变的危重病人,应及时电话通知医教部或者总值

班，并填写病危通知单一式三份,分别交病人家属和医教

部，此外一份贴在病历上。危重病人抢救结果，应电话报告

医教部和科主任.

14、会诊制度中要求凡疑难病例，均应及时申请相

关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、

X光片等相关资料，填好会诊申请单。会诊包含科内

会诊、科间会诊、门诊会诊、病房会诊、急诊会诊、院内大

会诊、院外会诊、外出会诊。任何科室或者个人不得以任

何理

由或者借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求.

15、会诊医师要求住院以上医师担任，会诊医师接到

会诊通知单后应签收并注明时间,并于24小时内前往会

诊。如有艰难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

16、会诊医师应以对病人彻底负责的精神和

实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处

理意见详细记录于病历会诊单上.如遇疑难问题或者病

情

复杂时,应即将请协助会诊，尽快作出诊疗方案并

提出具体意见

17、急诊会诊，急诊科值班医师对于本科难以处理、急

需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出

紧急会诊申请，并在申请单上注明急字。或者直接电话通

知和邀请.会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会

诊。会诊时申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

18、院内会诊，疑难病例需多个科室会诊时，由科主

任提出，经医教部允许。普通应提前1—---2天将病情摘要、

会诊目的及邀请会诊人员报医教部备案.

19、院外会诊，外院指定邀请我院医师会诊，必须提供

单位会诊邀请函,经我院医教部允许，办理外出会诊手续后

方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或者交通事故,

由外出应诊医师本人承担一切责任。如遇疑难问题或者病

情复杂

时，应即将报告医教部并进一步选派专家协助会诊，

以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见.

20、临床医生开医嘱、处方或者进行治疗时,应查对病

人姓名、性别、床号、住院号

21、新入院病人必须书写一份完整病历，填写普通项目

外，内容还包括主诉、现病史、既往、过敏史、

家族史、系统回顾，个人生活史,女病人月经史、生育史、体

格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊

断、治疗处理意见……等,由医师书写签字,要求入院后24

小时内完成,急诊应即刻检查书写.病人入院后，必须于24小

时内进行拟诊分析，提出诊疗措施,并记入病程记录内

22、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、

上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施

行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录

普通应每天记录次，重危病人和病情蓦地恶化的病人应

随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医

师、主治医师应有计划地进行检查，提出允许或者修改意见

并签字.

23、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录

内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的

病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方

案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或者主治医

师审查签字.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢

救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治

医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解

剖记录及病理诊断.死亡病历讨论也应有详细记录，并填写

死亡病历记录专页.

24、交接班制度要求各病区，急诊科观察室、留观病房

均实行早班集体交接班，医生交接班时必须衣帽整齐、注意

力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。

各科室医师在下班前应将危、急、重、病

人病情和处理事项记入交接班本，并做好口头交班工作。

值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记

录，并扼要记入值班日志。

25、医师交班时,应写好必要的记录，危重病人应在病人

的床头交接班。交接班时要求认真、子细，交接班

后发生的问题,概由接班医生负责，不得推委。

26、新技术、新项目准入制度要求科室预开展或者引进

本院尚未开展的新技术、新项目首先进行

论

证。必须具有实用性、创新性、科学性等条件。

27、科室因当具有与开展新技术，新项目相适应的技术

力量,设备与设施，相关规章制度、技术规范和操

作规程；以及确保患者安全的方案。

28、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医

嘱，护士应严格遵嘱执行。护理等级分为1级

护理2级护理、3级护理及特殊护理四种。其中特殊

护理的病情依据有:

⑴病情危重、随时需要抢救和监护的病人⑵病情复杂

的大手术或者新开展的大手术，如脏器移植等⑶各种

严重外伤、大面积烧伤。

29、入院记录在入院后24小时内完成；首次病程记

录入院后8小时内完成;抢救记录抢救结束后6小时内

完成；交接班记录24小时内完成;转出(入)记录24

小时内未完成；主治医师或者科主任及副主任医师以上人员

首次查房记录48小时内完成;手术记录术后24小时

内完成;术后要连续3天书写病程记录;术后3天上级

医师查看病人记录;出院(死亡)记录24小时内完成；

病程记录:危重患者1天一记,病重患者2天一记，

病情稳

定患者3天一记,病情稳定的慢性病患者5天一记。

30、病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、

医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病

历。住院病历因医疗活动或者复印、复制等需要带离病区时，

应当由病区指定专人负责携带和保管。