行政处罚决定书

式样十七

（此处印制消防救援机构名称）

行政处罚决定书

X消行罚决字1）第号

违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、

户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码）:

"现查明一

_________________________________________________________________,

以上事实有_______________________________________________________

______________________________________________________等证据证实。

根据之规定,

现决定O

执行方式和期限：_____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________O

逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚

款的数额不超过罚款的数额。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在六个月内依法向

____________________法院提起行政诉讼。

附：清单

（消防救援机构名称及印章）

年月日

行政处罚决定书已向我宣告并送达。

被处罚人：

年月日

一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。

没收违法所得清单

编号名称金额特征备注

被处罚人：

年月日

保管人：

年月日

执法人员：

（消防救援机构印章）

年月日

一式三份，一份交被处罚人，一份交保管人，一份附卷